Initiële antidepressivumselectie bij unipolaire depressie: richtlijnen vertalen naar de praktijk

In het kort

Wanneer farmacotherapie geïndiceerd is bij unipolaire depressie, zijn SSRI’s de standaard eerstelijnskeuze, met sertraline 50 mg of escitalopram 10 mg als gebruikelijke startpunten. Specifieke patiëntkenmerken en -voorkeuren kunnen echter alternatieve middelen de voorkeur geven.

• Kernprincipes voor initiële keuze:
  • Intensiteit afstemmen op ernst:
    • Bij milde MDD: geef prioriteit aan psychotherapie.
    • Bij matige MDD: bied een keuze tussen psychotherapie of een antidepressivum.
    • Bij ernstige MDD: adviseer combinatietherapie (psychotherapie + antidepressivum) vanaf het begin.
• Praktische startpunten en monitoring:
  • Standaard eerstelijnsbehandeling:
    • Wanneer er geen dwingende reden is om een andere keuze te maken, is een SSRI het standaard startpunt vanwege een gunstige balans tussen werkzaamheid en verdraagbaarheid.
    • Standaard SSRI’s: sertraline 50 mg of escitalopram 10 mg (begin op halve dosis bij patiënten die gevoelig zijn voor angst)
  • Afstemmen op het patiëntprofiel:
    • Bij uitgesproken vermoeidheid of om seksuele bijwerkingen te vermijden: overweeg bupropion.
    • Bij significante insomnie en/of gewichtsverlies: overweeg mirtazapine.
    • Bij zorgen over gewichtstoename: geef de voorkeur aan bupropion; vermijd mirtazapine/paroxetine.
    • Bij comorbide neuropathische pijn: overweeg een SNRI zoals duloxetine.
  • Oudere volwassenen:
    • Volg het principe “laag beginnen, langzaam opbouwen”.
    • Geef de voorkeur aan middelen zoals sertraline of escitalopram en monitor nauwlettend op hyponatriëmie, valrisico en geneesmiddelinteracties.
  • Initiële follow-up:
    • Plan de eerste follow-up binnen 1-2 weken om de verdraagbaarheid te beoordelen, bijwerkingen te bespreken en therapietrouw te bevorderen.

Inleiding

Een praktisch kader voor het eerste recept

• De keuze van het eerste antidepressivum voor een patiënt met MDD is een van de meest voorkomende én meest genuanceerde beslissingen in de klinische praktijk.
• Het doel van deze gids is om klinisch bruikbare inzichten te bieden die de voorschrijver ondersteunen bij die cruciale eerste keuze.
• We hebben de convergerende aanbevelingen uit de meest recente grote klinische richtlijnen (CANMAT, RANZCP, NICE, ACP, VA/DoD) ^[1–5]
  en andere gezaghebbende bronnen samengevat tot een praktisch, toepasbaar kader voor initiële farmacotherapeutische keuzes.
• Deze gids richt zich op initiële farmacotherapie
  • Strategieën bij non-respons (switch/augmentatie), continuering/onderhoudsbehandeling en specifieke diagnosen (psychotische depressie, perinataal, enz.) worden behandeld in afzonderlijke algoritmen in de bronrichtlijnen.
• De huidige focus ligt op een strategische afstemming van de behandeling op de patiënt ^[1,4], gebaseerd op:
  • Ernst van de depressie: bepaalt de keuze van de behandelmodaliteit (bijv. psychotherapie versus medicatie versus combinatie)
  • Patiëntkenmerken: personalisering van de medicatiekeuze op basis van symptoomprofiel, comorbiditeiten en verdraagbaarheidsproblemen
  • Gedeelde besluitvorming: het in overleg afstemmen van het bewijs op de unieke waarden en voorkeuren van de patiënt

Initiële beoordeling en zorgprincipes

• Doelstellingen ^[1,6,7]
  • MDD-diagnose bevestigen
  • Aandoeningen uitsluiten die de eerstelijnskeuze beïnvloeden
  • Een concreet, meetbaar plan opstellen voor de eerste 4–8 weken

Bevestiging van de diagnose en veiligheid

• Screenen op bipolair spectrum (korte maniescreen/MDQ + voorgeschiedenis van antidepressivum-geïnduceerde activatie)
  • Alvorens een antidepressivum te starten, dient gescreend te worden op een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van manie of hypomanie om een bipolaire stoornis uit te sluiten.
  • Rode vlaggen voor een mogelijk bipolairspectrumstoornis zijn onder meer een voorgeschiedenis van antidepressivum-geïnduceerde stemmingselevatie, recurrente depressieve episodes en vroeg begin (<25 jaar).
• Gerichte medische screening:
  • Een gericht medisch onderzoek is vaak aangewezen.
  • Basislaboratoriumonderzoek omvat doorgaans een volledig bloedbeeld (CBC) en TSH; verdere tests op basis van klinische verdenking (bijv. B12, leverenzymen, elektrolyten) ^[1]

Kernprincipes van behandeling

• Gedeelde besluitvorming (Shared Decision-Making, SDM):
  • De clinicus en patiënt werken samen als partners
  • Dit proces omvat een transparante bespreking van alle evidence-based behandelopties (inclusief geen behandeling), met de bijbehorende voordelen en risico’s
  • De uiteindelijke keuze wordt afgestemd op de waarden, voorkeuren en levensomstandigheden van de patiënt
• Meetgestuurde zorg (Measurement-Based Care, MBC):
  • MBC is een evidence-based praktijk bestaande uit drie essentiële componenten ^[1,5]
    • Regelmatig gebruik van gevalideerde uitkomstschalen tijdens patiëntcontacten
    • Bespreking van schaalscores met patiënten om een gedeeld begrip te bevorderen.
    • Gebruik van scores naast de klinische beoordeling ter ondersteuning van gezamenlijke besluitvorming
  • Meta-analyses tonen aan dat patiënten die MBC ontvangen vaker remissie bereiken en een betere therapietrouw vertonen ^[8,9]
• Aanbevolen beoordelingsinstrumenten
  • De Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ^[10,11] is het meest aanbevolen instrument voor het monitoren van depressiesymptomen, omdat het:
    • Kort en zelfin te vullen is
    • Uitgebreid gevalideerd is in diverse populaties
    • Aansluit bij de DSM-5-diagnostische criteria
    • Gevoelig is voor verandering in de loop van de tijd
  • PHQ-9-scoring en interpretatie ^[5,12]
    • Milde depressie: 5-9
    • Matige depressie: 10-14
    • Matig ernstig: 15-19
    • Ernstige depressie: ≥20
    • Klinisch betekenisvolle verandering: ≥5 punten
  • Alternatieve gevalideerde schalen zijn onder meer ^[1]
    • Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report (QIDS-SR)
    • Clinically Useful Depression Outcome Scale (CUDOS)
    • Beck Depression Inventory-II (BDI-II)
    • Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)
• Gebruik duidelijke definities voor behandelmijlpalen: – Doel: remissie (bijv. PHQ-9 < 5) – Respons: ≥50 % scorereductie ten opzichte van de uitgangswaarde – Non-respons: <25-30 % scorereductie na een adequate behandeling (doorgaans 4-8 weken op een therapeutische dosis)

Selectie van behandelingsintensiteit op basis van ernst

• De ernst van de depressieve episode is de primaire factor die de modaliteit van de initiële behandeling bepaalt.
• Stratificatie helpt bij het structureren van het eerste gesprek met de patiënt, maar de uiteindelijke keuze dient altijd te worden geleid door gedeelde besluitvorming, de voorkeur van de patiënt en praktische overwegingen zoals de beschikbaarheid van behandelingen.

Milde depressie (PHQ-9 ≈ 5–9, beperkte beperkingen)

• Initiële aanpak:
  • Voor patiënten met milde MDD zijn richtlijnen het erover eens dat evidence-based psychotherapie de voorkeur heeft als initiële behandeling wanneer deze toegankelijk is ^[1,3,4,13]
  • De redenering is om prioriteit te geven aan interventies met een gunstig risico-batenprofiel en blijvende vaardigheidsontwikkeling.
• Houd rekening met de voorkeur van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van therapie en eerdere behandelrespons
• Bewegingsprogramma’s, complementaire/alternatieve behandelingen of begeleide digitale gezondheidsinterventies ^[1]
  • Bied laagdrempelige opties aan wanneer gewenst/haalbaar: begeleide lichaamsbeweging, begeleide digitale interventies/BA/CGT-gebaseerde ondersteuning; gebruik actieve surveillance met geplande controles (CANMAT/NICE) ^[1,3]
• Alternatieve opties:
  • Antidepressiva zijn een volledig redelijke eerstelijnskeuze als dit aansluit bij de voorkeur van de patiënt of als er praktische belemmeringen zijn om tijdig toegang te krijgen tot psychotherapie
  • “Actieve surveillance” (of “watchful waiting”) is een optie bij een eerste, milde episode met minimale functionele beperkingen of voor patiënten die geen behandeling willen of bij wie de symptomen verbeteren ^[3]
    • Dit is geen passief afwachten; het omvat het plannen van regelmatige controles (bijv. na 2–4 weken) om het beloop van de symptomen te volgen ^[3]
• Bied psychotherapie of antidepressiva aan (niet watchful waiting) indien ^[14]
  • Patiënten met milde MDD + voorgeschiedenis van depressie
  • Significante functionele beperkingen ondanks milde symptomen
  • Symptomen >3 maanden

Matige depressie (PHQ-9 ≈ 10–19, duidelijke beperkingen)

• Bij matige MDD is zowel evidence-based psychotherapie (zoals CGT) als een tweedegeneratie-antidepressivum een geschikte en effectieve eerstelijnsbehandeling ^[13]
• De beslissing dient gezamenlijk te worden genomen en wordt bepaald door de voorkeur van de patiënt, eerdere respons, kosten en de beschikbaarheid van evidence-based psychotherapie ^[1,4]
  • Voorkeur van de patiënt: sommige patiënten geven de voorkeur aan therapie om bijwerkingen van medicatie te vermijden. Antidepressiva zijn vaak beter beschikbaar/gemakkelijker toegankelijk/minder kostbaar ^[4]
  • Beschikbaarheid en kosten: toegang tot gekwalificeerde therapeuten kan een significante belemmering vormen
• Opmerking over werkzaamheid: head-to-headmetaanalyses tonen aan dat CGT ≈ antidepressivum is voor acute respons/remissie; psychotherapie kan een duurzamer voordeel bieden na staken van de behandeling (vaardigheidsontwikkeling) ^[15–18]
  • Antidepressiva kunnen in de acute behandelingsfase iets werkzamer zijn in het verminderen van symptomen van depressieve stemming, schuldgevoelens, suïcidale gedachten, angst en somatische symptomen, maar gestructureerde psychotherapie is werkzamer dan antidepressiva bij follow-up na 6–12 maanden ^[1]
  • Adjuvante behandelingen: lichaamsbeweging en andere aanvullende interventies kunnen aan beide behandelpaden worden toegevoegd; bij deze ernst zijn het aanvullingen, geen vervangers ^[1]
• Initiële farmacologische behandelopties
  • Indien gekozen wordt voor farmacotherapie, genieten SSRI’s (bijv. escitalopram of sertraline) over het algemeen de voorkeur vanwege hun optimale balans tussen werkzaamheid en verdraagbaarheid ^[19]
• Combinatiebehandeling (psychotherapie + medicatie) is een redelijk alternatief, met name bij gedeeltelijke respons op monotherapie ^[1,4]
  • Overweeg combinatiebehandeling indien ^[20]
    • Eerdere recidiverende episodes
    • Duur >6 maanden
    • Actieve suïcidale ideatie
    • Ernstige functionele beperkingen
    • De voorkeur van de patiënt gaat uit naar een snellere/grotere kans op verbetering

Ernstige depressie (PHQ-9 ≥20 of ernstige beperkingen)

• Zonder psychotische kenmerken:
  • Initiële aanpak: combinatie van antidepressivum + psychotherapie ^[1,3–5]
  • Hoewel een SSRI een redelijke eerste keuze is, bevelen sommige auteurs aan om venlafaxine, mirtazapine of een tricyclisch antidepressivum te proberen ^[19]
    • Deze kunnen indien nodig worden aangevuld met lithium of T3 (trijoodthyronine).
  • SNRI’s (zoals venlafaxine of duloxetine) kunnen een licht werkzaamheidsvoordeel hebben bij het bereiken van remissie in ernstigere of klinische settings ^[21–23]
  • Medicatieoverwegingen: de behandeling kan hogere doseringen of vroegere augmentatie vereisen
• Met psychotische kenmerken:
  • Behandeling: antidepressivum + atypisch antipsychoticum
  • Timing van psychotherapie: het kan worden aanbevolen gestructureerde therapie uit te stellen totdat de psychose is opgelost ^[1]
• Levensbedreigende situaties (ernstige suïcidaliteit, katatonie, lichamelijke achteruitgang):
  • Overweeg ECT als eerstelijnsbehandeling ^[1]
  • Ziekenhuisopname is vaak vereist

Keuze van een initieel antidepressivum

Waarom “beste keuze” en niet “beste medicijn”

• De initiële selectie is zelden gebaseerd op het vinden van het “sterkste” antidepressivum, maar veeleer op de “beste keuze” voor de individuele patiënt.
  • Inzichten uit grootschalige netwerkmetaanalyses hebben aangetoond dat de verschillen in werkzaamheid bescheiden zijn en vaak geen klinische betekenis hebben ^[24,25]
• De voornaamste factoren die de keuze bepalen zijn ^[4] – Bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt om bepaalde effecten te vermijden (bijv. gewichtstoename, seksuele disfunctie) – Comorbiditeiten van de patiënt en mogelijke geneesmiddelinteracties – Specifieke symptoomclusters (bijv. insomnie, vermoeidheid, comorbide pijn) – Eerdere behandelgeschiedenis (persoonlijk of familiair) – Kosten en beschikbaarheid
• Moderne richtlijnen benadrukken dat bij redelijke opties de keuze gepersonaliseerd dient te zijn op basis van de symptomen van de patiënt (bijv. insomnie of hypersomnie, eetlustveranderingen), comorbiditeiten en voorkeuren ^[4]
  • Met andere woorden: het doel is het vinden van de beste keuze die aansluit bij het profiel van de patiënt, niet noodzakelijk een theoretisch “beste” medicijn

Wat is “eerstelijns”?

• Tweedegeneratie-antidepressiva zijn de eerste keuze voor farmacologische behandeling van MDD vanwege hun gunstige balans tussen werkzaamheid en verdraagbaarheid. Deze omvatten:

  • SSRI’s (bijv. sertraline, escitalopram, fluoxetine, citalopram, paroxetine)
  • SNRI’s (bijv. venlafaxine,
    duloxetine)
  • Atypische antidepressiva (bupropion,
    mirtazapine)
  • Serotoninemodulatoren (vortioxetine,
    vilazodone).

• In alle richtlijnen vormen SSRI’s en SNRI’s de kern van de eerstelijnsbehandeling; andere tweedegeneratie-antidepressiva (bijv. bupropion,
  mirtazapine,
  vortioxetine)
  worden eveneens breed geaccepteerd en frequent als eerstelijnsoptie ingezet, afhankelijk van de kenmerken en prioriteiten van de patiënt ^[1,4]

• Geef bij voorkeur de voorkeur aan SSRI’s (bijv. sertraline of escitalopram):

  • Bij afwezigheid van bijzondere overwegingen
  • Voor poliklinische patiënten zonder modificerende comorbiditeiten
  • Meta-analyses suggereren dat sertraline en escitalopram lichte voordelen hebben wat betreft werkzaamheid/verdraagbaarheid en weinig geneesmiddelinteracties ^[19,26]

• Klinische overwegingen:

  • Start met de halve dosis bij angstgevoelige patiënten (sertraline 25 mg, escitalopram 5 mg)
  • Ochtendtoediening heeft doorgaans de voorkeur (behalve paroxetine — ’s avonds vanwege sedatie)
  • Wacht 4-6 weken alvorens behandelingsfalen vast te stellen bij therapeutische dosis

• Bupropion
  is een redelijk alternatief als eerstelijnsoptie — met name wanneer het vermijden van SSRI-gerelateerde seksuele bijwerkingen een prioriteit is ^[19]

  • Overweeg te starten met bupropion bij een patiënt bij wie SSRI’s zijn mislukt vanwege seksuele bijwerkingen, of bij wie vermoeidheid of tabaksgebruik op de voorgrond staat

• De lange halfwaardetijd van fluoxetine kan voordelig zijn bij wisselende therapietrouw; paroxetine heeft minder de voorkeur vanwege gewichtstoename en onttrekkingsverschijnselen.

• Oudere middelen zoals tricyclische antidepressiva (TCA’s) en monoamine-oxidaseremmers (MAOI’s) worden gereserveerd voor tweede- of derdelijnsgebruik vanwege hun aanzienlijke bijwerkingenprofiel en toxiciteit bij overdosering.

Antidepressivumselectie op basis van symptoomcluster

• Het afstemmen van het antidepressivum op het dominante symptoomcluster van de patiënt kan helpen de “beste match” te maximaliseren.
  • Hieronder worden veelvoorkomende klinische scenario’s en bijbehorende voorkeursmiddelen beschreven

Tabel 1 Antidepressivumselectie op basis van symptoomcluster

1. Baldwin DS, et al. Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry. 2006;189:264-72.
2. Lyndon GJ, Prieto R, Wajsbrot DB, Allgulander C, Bandelow B. Efficacy of venlafaxine extended release in major depressive disorder patients: effect of baseline anxiety symptom severity. Int Clin Psychopharmacol. 2019 May;34(3):110-118.
3. Patel K, et al. Bupropion: a systematic review and meta-analysis of effectiveness as an antidepressant. Ther Adv Psychopharmacol. 2016;6(2):99-144.
4. Lunn MP, et al. Duloxetine for painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD007115.
5. NICE. Depression in adults: treatment and management. NG222; 2022.
6. Watanabe N, et al. Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006528.
7. Kok RM, Reynolds CF. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017;317:2114-22.
8. Kennedy SH, et al. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder. CNS Drugs. 2010;24:479-99.
9. Stahl SM, et al. Neuropharmacology of bupropion. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6:159-66.

Antidepressivumselectie op basis van patiëntprioriteiten en bijwerkingenprofiel

Tabel 2 Antidepressivumselectie op basis van patiëntprioriteiten en bijwerkingenprofiel

1. Higgins A, Nash M, Lynch AM. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug Healthc Patient Saf. 2010;2:141-150.
2. Serretti A, Chiesa A. Treatment-Emergent Sexual Dysfunction Related to Antidepressants: A Meta-Analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(3):259-266.
3. Jacobsen PL, Mahableshwarkar AR, Chen Y, Chrones L, Clayton AH. Effect of vortioxetine vs escitalopram on sexual functioning in adults with well-treated MDD and SSRI-induced sexual dysfunction. J Sex Med. 2015;12(10):2036-2048.
4. Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG, et al. A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for SSRI-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2004;65(1):62-67.
5. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010;71(10):1259-1272.
6. Michelson D, Amsterdam JD, Quitkin FM, et al. Changes in weight during a 1-year trial of fluoxetine. Am J Psychiatry. 1999;156(8):1170-1176.
7. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006528.
8. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001;23(8):1296-1310.
9. Horowitz MA, Framer A, Hengartner MP, Sørensen A, Taylor D. Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review of Published Data. CNS Drugs. 2023;237(2).

Antidepressivumselectie bij comorbiditeiten & speciale populaties

Tabel 3 Antidepressivumselectie bij comorbiditeiten & speciale populaties

1. Lunn MPT, Hughes RAC, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD007115.
2. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173.
3. Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina (SADHART). JAMA. 2002;288(6):701-709.
4. FDA Drug Safety Communication. Revised recommendations for Celexa (citalopram) related to QTc risk. 2019. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-revised-recommendations-celexa-citalopram-hydrobromide-related (accessed 2025-09-06).
5. Anglin R, Yuan Y, Moayyedi P, et al. Risk of upper GI bleeding with SSRIs with/without NSAIDs: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014;109(6):811-819.
6. Hicks JK, Bishop JR, Sangkuhl K, et al. CPIC guideline for CYP2D6/CYP2C19 genotypes and SSRI dosing. Clin Pharmacol Ther. 2015;98(2):127-134.
7. American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. 2023 AGS Beers Criteria®. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
8. Kok RM, Reynolds CF. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017;317(20):2114-2122.
9. Voican CS, Corruble E, Naveau S, Perlemuter G. Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. Am J Psychiatry. 2014;171(4):404-415.
10. Mauri MC, Fiorentini A, Paletta S, Altamura AC. Pharmacokinetics of antidepressants in patients with hepatic impairment. Clinical Pharmacokinetics. 2014;53(12):1069-1081.
11. Nagler EV, Webster AC, Vanholder R, Zoccali C. Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: ERBP review. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(10):3736-3745.
12. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 92: Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008;111(4):1001-1020.
13. Huybrechts KF, Palmsten K, Avorn J, et al. Antidepressant use in pregnancy and risk of cardiac defects. N Engl J Med. 2014;370(25):2397-2407.
14. Berle JØ, Spigset O. Antidepressant use during breastfeeding. Curr Womens Health Rev. 2011;7(1):28-34.
15. Cuomo A, Maina G, Neal SM. (2018). Using sertraline in postpartum and breastfeeding: balancing risks and benefits. Expert Opinion on Drug Safety, 17(7), 719–725.
16. Orsolini L, Bellantuono C. Serotonin reuptake inhibitors and breastfeeding: a systematic review. Hum Psychopharmacol. 2015;30(1):4-20.

Follow-up en monitoring na initiële behandeling

• Actuele richtlijnen convergeren naar measurement-based care
  (MBC) met routinematige, gestructureerde follow-up om de dosis vroeg
  te optimaliseren, non-respons te detecteren en de veiligheid te bewaken.
• MBC maakt gebruik van korte gevalideerde schalen (bijv. PHQ-9, QIDS-SR) bij elk contact om beslissingen te ondersteunen en patiënten te betrekken.
  • Deze aanpak omvat een gezamenlijke evaluatie van de voortgang met
    patiënten en datagestuurde behandelaanpassingen ^[1,5]

Vroege aanpassingen: titratie van de dosis

• Dosisaanpassing na 2-4 weken
  • Voor patiënten die binnen twee tot vier weken geen adequate respons
    vertonen op de minimale therapeutische dosis, is het verhogen van de dosis
    — voor zover verdragen — richting de bovengrens van het gebruikelijke
    doseringsgebied een alternatief ^[27–29]
    • Snelle titratie:
      • Als de patiënt het geneesmiddel goed verdraagt, kan de dosis relatief snel worden verhoogd.
    • Geleidelijke titratie:
      • Als de patiënt bijwerkingen ervaart of terughoudend is om de dosis te verhogen, is een meer geleidelijke titratie aangewezen.
      • In dergelijke gevallen is het handhaven van de huidige dosis een redelijk alternatief, omdat sommige patiënten uiteindelijk zullen reageren zonder dosisverhoging.
  • Ondersteunend bewijs:
    • In een grote meta-analyse werd een grotere verbetering van depressiesymptomen gerapporteerd bij hogere doses SSRI’s ^[30]
      • Deze toegenomen werkzaamheid woog op tegen de hogere uitvalfrequentie als gevolg van bijwerkingen.
      • Het klinisch voordeel van hogere doses was echter beperkt en tendeerde naar een plateau aan de bovengrens van het therapeutische bereik.
  • Tegenstrijdig bewijs:
    • Andere meta-analyses hebben aangetoond dat het verhogen van de dosis bij patiënten die niet reageren op een initiële standaarddosis van een SSRI of SNRI, mogelijk niet leidt tot significant betere uitkomsten in vergelijking met het eenvoudigweg voortzetten van de initiële dosis ^[31]
• Overweeg niet van antidepressivum te wisselen totdat de patiënt een adequate proefperiode heeft doorlopen (minimaal 4-6 weken) op een therapeutische dosis ^[32,33]
• Bij patiënten met een partiële respons is het redelijk de behandelperiode te verlengen tot 6-12 weken alvorens een wijziging door te voeren ^[34,35]

Referenties

1. Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Ishrat Husain, M., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can. J. Psychiatry, 69(9), 641–687.

2. Malhi, G. S., Bell, E., Bassett, D., Boyce, P., Bryant, R., Hazell, P., Hopwood, M., Lyndon, B., Mulder, R., Porter, R., Singh, A. B., & Murray, G. (2021). The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 55(1), 7–117.

3. Depression in adults: Treatment and management. (2022). National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

4. Qaseem, A., Owens, D. K., Etxeandia-Ikobaltzeta, I., Tufte, J., Cross, J. T., Wilt, T. J., & Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. (2023). Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 176(2), 239–252.

5. VA/DoD. (2022). VA/DoD Clinical Practice Guideline The Management of Major Depressive Disorder. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

6. Simon, G. E., Johnson, E., Lawrence, J. M., Rossom, R. C., Ahmedani, B., Lynch, F. L., Beck, A., Waitzfelder, B., Ziebell, R., Penfold, R. B., & Shortreed, S. M. (2018). Predicting Suicide Attempts and Suicide Deaths Following Outpatient Visits Using Electronic Health Records. The American Journal of Psychiatry, 175(10), 951–960.

7. McDowell, A. K., Lineberry, T. W., & Bostwick, J. M. (2011). Practical suicide-risk management for the busy primary care physician. Mayo Clinic Proceedings, 86(8), 792–800.

8. Zhu, M., Hong, R. H., Yang, T., Yang, X., Wang, X., Liu, J., Murphy, J. K., Michalak, E. E., Wang, Z., Yatham, L. N., Chen, J., & Lam, R. W. (2021). The Efficacy of Measurement-Based Care for Depressive Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The Journal of Clinical Psychiatry, 82(5), 21r14034.

9. Knaup, C., Koesters, M., Schoefer, D., Becker, T., & Puschner, B. (2009). Effect of feedback of treatment outcome in specialist mental healthcare: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 195(1), 15–22.

10. Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.

11. PHQ-9 Depression Screening Tool. (n.d.). Retrieved September 13, 2025, from.

12. Löwe, B., Unützer, J., Callahan, C. M., Perkins, A. J., & Kroenke, K. (2004). Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9. Medical Care, 42(12), 1194–1201.

13. Depression – ACP – YYYY – Guideline copy. (n.d.).

14. Major depressive disorder in adults: Approach to initial management – UpToDate. (n.d.). Retrieved August 20, 2025, from.

15. Cuijpers, P., Reynolds, C. F., Donker, T., Li, J., Andersson, G., & Beekman, A. (2012). Personalized treatment of adult depression: Medication, psychotherapy, or both? A systematic review. Depression and Anxiety, 29(10), 855–864.

16. Gartlehner, G., Nussbaumer‐Streit, B., Gaynes, B. N., Forneris, C. A., Morgan, L. C., Greenblatt, A., Wipplinger, J., Lux, L. J., Noord, M. G. V., & Winkler, D. (n.d.). Second‐generation antidepressants for preventing seasonal affective disorder in adults – Gartlehner, G – 2019 | Cochrane Library. Retrieved January 17, 2025, from.

17. Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S. L., Andersson, G., Beekman, A. T., & Reynolds, C. F. (2013). The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: A meta-analysis of direct comparisons. World Psychiatry: Official Journal of the World Psychiatric Association (WPA), 12(2), 137–148.

18. Spielmans, G. I., Berman, M. I., & Usitalo, A. N. (2011). Psychotherapy versus second-generation antidepressants in the treatment of depression: A meta-analysis. The Journal of Nervous and Mental Disease, 199(3), 142–149.

19. Osser, D. N. (2021). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Psychiatry Residency Program. Wolters Kluwer Health.

20. Driessen, E., Fokkema, M., Dekker, J. J. M., Peen, J., Van, H. L., Maina, G., Rosso, G., Rigardetto, S., Cuniberti, F., Vitriol, V. G., Andreoli, A., Burnand, Y., López Rodríguez, J., Villamil Salcedo, V., Twisk, J. W. R., Wienicke, F. J., & Cuijpers, P. (2023). Which patients benefit from adding short-term psychodynamic psychotherapy to antidepressants in the treatment of depression? A systematic review and meta-analysis of individual participant data. Psychological Medicine, 53(13), 6090–6101.

21. Bradley, A. J., & Lenox-Smith, A. J. (2013). Does adding noradrenaline reuptake inhibition to selective serotonin reuptake inhibition improve efficacy in patients with depression? A systematic review of meta-analyses and large randomised pragmatic trials. Journal of Psychopharmacology (Oxford, England), 27(8), 740–758.

22. Schmitt, A. B., Bauer, M., Volz, H.-P., Moeller, H.-J., Jiang, Q., Ninan, P. T., & Loeschmann, P.-A. (2009). Differential effects of venlafaxine in the treatment of major depressive disorder according to baseline severity. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 259(6), 329–339.

23. Machado, M., Iskedjian, M., Ruiz, I., & Einarson, T. R. (2006). Remission, dropouts, and adverse drug reaction rates in major depressive disorder: A meta-analysis of head-to-head trials. Current Medical Research and Opinion, 22(9), 1825–1837.

24. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J. P. T., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J. P. A., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network meta-analysis. Lancet, 391(10128), 1357–1366.

25. Wagner, G., Schultes, M.-T., Titscher, V., Teufer, B., Klerings, I., & Gartlehner, G. (2018). Efficacy and safety of levomilnacipran, vilazodone and vortioxetine compared with other second-generation antidepressants for major depressive disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 228, 1–12.

26. Giakoumatos, C. I., & Osser, D. (2019). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Unipolar Nonpsychotic Depression. Harvard Review of Psychiatry, 27(1), 33–52.

27. Spijker, J., & Nolen, W. A. (2010). An algorithm for the pharmacological treatment of depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(3), 180–189.

28. Ruhé, H. G., Huyser, J., Swinkels, J. A., & Schene, A. H. (2006). Dose escalation for insufficient response to standard-dose selective serotonin reuptake inhibitors in major depressive disorder: Systematic review. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 189, 309–316.

29. Shelton, R. C., Osuntokun, O., Heinloth, A. N., & Corya, S. A. (2010). Therapeutic options for treatment-resistant depression. CNS Drugs, 24(2), 131–161.

30. Jakubovski, E., Varigonda, A. L., Freemantle, N., Taylor, M. J., & Bloch, M. H. (2016). Systematic Review and Meta-Analysis: Dose-Response Relationship of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Major Depressive Disorder. The American Journal of Psychiatry, 173(2), 174–183.

31. Rink, L., Braun, C., Bschor, T., Henssler, J., Franklin, J., & Baethge, C. (2018). Dose Increase Versus Unchanged Continuation of Antidepressants After Initial Antidepressant Treatment Failure in Patients With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind Trials. The Journal of Clinical Psychiatry, 79(3), 17r11693.

32. Papakostas, G. I. (2009). Managing partial response or nonresponse: Switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 70 Suppl 6, 16–25.

33. Rush, A. J. (2007). STAR*D: What have we learned?. The American Journal of Psychiatry, 164(2), 201–204.

34. Quitkin, F. M., Petkova, E., McGrath, P. J., Taylor, B., Beasley, C., Stewart, J., Amsterdam, J., Fava, M., Rosenbaum, J., Reimherr, F., Fawcett, J., Chen, Y., & Klein, D. (2003). When should a trial of fluoxetine for major depression be declared failed?. The American Journal of Psychiatry, 160(4), 734–740.

35. Posternak, M. A., Baer, L., Nierenberg, A. A., & Fava, M. (2011). Response rates to fluoxetine in subjects who initially show no improvement. The Journal of Clinical Psychiatry, 72(7), 949–954.