Venlafaxine-gids: farmacologie, indicaties, doseringsrichtlijnen en bijwerkingen

In het kort

• Dosisgerelateerde effecten:
  • De werkzaamheid van venlafaxine neemt toe bij hogere doses, maar dit gaat ten koste van een verminderde acceptabiliteit en verdraagbaarheid¹.
  • Hogere doses worden geassocieerd met een verhoogde bloeddruk.
• Werkzaamheid bij anhedonie en vermoeidheid:
  • Venlafaxine kan gunstig zijn voor patiënten met anhedonie en vermoeidheid, vermoedelijk door zijn effecten op de norepinefrine- en dopamineroutes².
• Hoog risico op onttrekkingssyndroom:
  • Venlafaxine heeft een hoger risico op onttrekkingssyndroom dan andere antidepressiva³.

Farmacodynamiek en werkingsmechanisme

• Het werkingsmechanisme van venlafaxine lijkt dosisgerelateerd te zijn:
  • Bij lagere doses (37,5-75 mg/dag): remming van de serotonineterugname.
  • Bij matige doses (150−225 mg/dag): duaal werkend middel dat zowel serotonine als norepinefrine beïnvloedt^4,5.

Farmacokinetiek

Metabolisme

Venlafaxine wordt gemetaboliseerd tot O-desmethylvenlafaxine (ODV)

• Venlafaxine wordt voornamelijk via CYP2D6 gemetaboliseerd tot zijn actieve metaboliet O-desmethylvenlafaxine (ODV).
• CYP3A4 is betrokken bij het metabolisme van venlafaxine, zij het in mindere mate dan CYP2D6.⁶

Venlafaxine is een zwakke remmer van CYP2D6

• Venlafaxine is een zwakke remmer van CYP2D6
  • Het kan de concentraties van CYP2D6-substraten verhogen
  • Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die door CYP2D6 worden gemetaboliseerd
• Geneesmiddelinteracties:
  • Gecontra-indiceerd met MAOI’s
  • CYP3A4-remmers kunnen de spiegels van venlafaxine en ODV verhogen

Halfwaardetijd

• Venlafaxine en zijn actieve metaboliet O-desmethylvenlafaxine (ODV) hebben verschillende halfwaardetijden.
  • Venlafaxine: 5 uur
  • O-desmethylvenlafaxine (ODV): 11 uur

Toedieningsvormen

• Onmiddellijke afgifte:
  • Tabletten:
    • 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg
    • Generiek
• Verlengde afgifte:
  • Capsules:
    • 37,5 mg, 75 mg, 150 mg
    • Generiek, Effexor XR
  • Tabletten:
    • 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg
    • Generiek
  • Tabletten (besilaat zout):
    • 112,5 mg
    • Generiek

Indicaties

FDA-goedgekeurde indicaties

Depressieve stoornis

• Richtlijnen bevelen venlafaxine-XR aan als eerstelijns farmacotherapie bij majeure depressie⁷.
• Dosisafhankelijke werking:
  • Bij lagere doses (37,5–75 mg/dag) kan venlafaxine primair als SSRI worden beschouwd.
  • Bij hogere doses (150-225 mg/dag) kunnen de noradrenerge effecten bijdragen aan de behandeling van anhedonie en vermoeidheid als symptoomcluster.
• Venlafaxine is een optie om op over te schakelen wanneer patiënten onvoldoende reageren op het initieel voorgeschreven antidepressivum⁸.
• Dosering:
  • Startdosis: 37,5–75 mg/dag.
  • Voor de meeste patiënten: 75 mg/dag.
  • Streefdosis: 75 mg/dag
  • Verhogingen: niet sneller dan 75 mg per 4 dagen.
  • Maximaal aanbevolen dosis: 225 mg/dag
• Overwegingen bij de formulering:
  • XR-capsules en -tabletten: eenmaal daags in te nemen, bij de maaltijd.
  • IR-tabletten kunnen worden verdeeld over 2-3 dagelijkse doses.
  • Indien XR-formuleringen worden gebroken, worden de eigenschappen voor verlengde afgifte aangetast.

Gegeneraliseerde angststoornis

• SSRI’s en SNRI’s zijn eerstelijns farmacotherapieën voor de gegeneraliseerde angststoornis (GAD)⁹.
• Dosering:
  • Startdosis:
    • Voor de meeste patiënten: 75 mg/dag
    • Voor sommige patiënten: 37,5 mg/dag
  • Streefdosis: 75 mg/dag
  • Verhogingen: niet sneller dan 75 mg per 4 dagen.
  • Maximaal aanbevolen dosis: 225 mg/dag

Sociale angststoornis

• Venlafaxine is een eerstelijns middel voor de behandeling van de sociale angststoornis (SAD).
• Venlafaxine en paroxetine zijn even effectief, aldus een vergelijkend onderzoek¹⁰.
  • Vergelijkbare stoppercentages, maar paroxetine had een betere verdraagbaarheid, met minder bijwerkingen waarvoor dosisaanpassing nodig was.
• Dosering:
  • Startdosis: 75 mg/dag
  • Streefdosis: 75 mg/dag
  • Maximale dosis: 75 mg/dag (geen voordeel bij hogere doses)

Paniekstoornis

• Venlafaxine en SSRI’s zijn eerstelijns farmacotherapieën voor de paniekstoornis.
• Dosering:
  • Startdosis: 37,5 mg/dag gedurende 7 dagen
  • Streefdosis: 75 mg/dag
  • Maximale dosis: 225 mg/dag

Off-label gebruik

PTSS

• Wanneer farmacotherapie noodzakelijk is, bevelen richtlijnen aan te starten met SSRI’s zoals sertralien of citalopram¹¹.
• SNRI’s zoals venlafaxine worden beschouwd als een aanvaardbare eerstelijnsoptie¹².

PMDD

• Venlafaxine heeft werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van PMDD:
  • als continue doseringsstrategie (open-label studie)¹³
  • als doseringsstrategie in de luteale fase¹⁴

Bijwerkingen

Meest voorkomende bijwerkingen

Gastro-intestinaal

Gastro-intestinale bijwerkingen

• Anorexie
• Droge mond
• Misselijkheid
  • Stel uw patiënt gerust dat dit niet gevaarlijk is en doorgaans verbetert in de loop van de tijd.
  • Adviseer gemberwortel in een of andere vorm om de misselijkheid te verlichten^15.
  • Begin laag, met de helft van de beoogde dosis
• Obstipatie

Overige bijwerkingen

• Onttrekkingssyndroom
  • Verhoogde incidentie bij hogere doseringen, mogelijk gerelateerd aan noradrenerge effecten.
  • SNRI’s, paroxetine en mirtazapine hebben het hoogste risico onder de antidepressiva.
• Antidepressivum-geïnduceerde seksuele disfunctie
  • Risicorangschikking: SSRI’s en venlafaxine > tricyclische antidepressiva > overige SNRI’s¹⁶.
• Hoofdpijn
• Duizeligheid
• Nervositeit
• Slaapstoornissen
  • Afname van REM-slaap¹⁷.
  • Somnolentie
  • Insomnie
• Hyperhidrose
  • Dosisgerelateerde bijwerking
  • Indien dosisverlaging van het antidepressivum klinisch haalbaar is, dient dit te worden geprobeerd¹⁸.

Ernstige bijwerkingen

• Dosisafhankelijke hypertensie
  • De vertraagd-afgifte formulering heeft een lager risico op diastolische hypertensie¹⁹.
    • Onmiddellijke afgifte: 10-15 % van de patiënten.
    • Vertraagde afgifte: bijna 6 % van de patiënten.
  • Langdurige behandeling met venlafaxine kan het optreden van hypertensieve crises bij normotensieve patiënten bevorderen.
• Hyponatriëmie
  • Risicorangschikking:
    • MAOI > SNRI > SSRI > TCA > Mirtazapine²⁰
  • Voor patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie:
    • Mirtazapine dient te worden beschouwd als het antidepressivum van eerste keuze.
    • SNRI dienen voorzichtiger te worden voorgeschreven dan SSRI.

Gebruik bij speciale populaties

Borstvoeding

• Blootstelling van zuigelingen via moedermelk²¹
  • Zuigelingen krijgen venlafaxine binnen.
  • Bijwerkingen bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, zijn zelden gerapporteerd.
• Zuigelingen die borstvoeding krijgen, dienen te worden gecontroleerd op:
  • Overmatige sedatie
  • Adequate gewichtstoename
• Uit een veiligheidsscoringssysteem blijkt dat het gebruik van venlafaxine tijdens borstvoeding mogelijk is²².
  • Sommige experts raden venlafaxine tijdens het geven van borstvoeding echter af²³.

Leverinsufficiëntie

• Licht (Child-Pugh klasse A, score 5-6)
  • Verlaag de totale dagdosis met 50 %
• Matig (Child-Pugh klasse B, score 7-8)
  • Verlaag de totale dagdosis met 50 %
• Ernstig (Child-Pugh klasse C, score 10-15) of cirrose
  • Verlaag de totale dagdosis met 50 % of meer

Nierinsufficiëntie

• Licht (CLcr 60–89 mL/min)
  • Verlaag de totale dagdosis met 25-50 %
• Matig (CLcr 30–59 mL/min)
  • Verlaag de totale dagdosis met 25-50 %
• Ernstig (CLcr <30 mL/min) of hemodialyse
  • Verlaag de totale dagdosis met 50 % of meer

Ouderen

Dosisaanpassing is niet noodzakelijk.

Merknamen

• US: Effexor XR
• Canada: Effexor XR
• Andere landen/regio’s: Alventa, Arafaxina, Argofan, Conervin, Deprevix, Dislaven, Dobupal, Duofaxin, Eduxon, Efectin, Efexor, Efevel, Elafax, Elify, Faxine, Faxipaw, Faxiprol, Flavix, Ganavax, Idixor, Jarvis, Lafaxin, Lanvexin, Laroxin, Maxibral, Melocin, Niztec, Norafexine, Norezor, Norpilen, Politid, Pracet, Pramina, Psiseven, Quilarex, Senexon, Serosmine, Sesaren, Sunvex, Tifaxin, Trevilor, Vandral, Vaxor, Velafax, Velaxin, Velostad, Velpine, Vendep, Venexor, Veniba, Veniz, Venlalic, Venxin, Venxor, Viepax, Vilfax, Voxafen, Voxatin, Zacalen, Zarelis, Zaxine

Referenties

1. Rush, A., Trivedi, M., Wisniewski, S., Nierenberg, A., Stewart, J., Warden, D., Niederehe, G., Thase, M., Lavori, P., Lebowitz, B., McGrath, P., Rosenbaum, J., Sackeim, H., Kupfer, D., Luther, J., & Fava, M. (2006). Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. New England Journal of Medicine, 354, 1231–1242
2. Murawiec, S., & Krzystanek, M. (2021). Symptom Cluster-Matching Antidepressant Treatment: A Case Series Pilot Study. Pharmaceuticals, 14(6), 526.
3. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review of Published Data. CNS Drugs, 37(2), 143–157.
4. Harvey, A. T., Rudolph, R. L., & Preskorn, S. H. (2000). Evidence of the Dual Mechanisms of Action of Venlafaxine. Archives of General Psychiatry, 57(5), 503.
5. Fagiolini, A., Cardoner, N., Pirildar, S., Ittsakul, P., Ng, B., Duailibi, K., & El Hindy, N. (2023). Moving from serotonin to serotonin-norepinephrine enhancement with increasing venlafaxine dose: Clinical implications and strategies for a successful outcome in major depressive disorder. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 24(15), 1715–1723.
6. Wyeth Pharmaceuticals LLC, a subsidiary of Pfizer Inc. (2022). EFFEXOR XR- venlafaxine hydrochloride capsule, extended release: Prescribing information.
7. Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., et al. (2024). Canadian network for mood and anxiety treatments (CANMAT) 2023 update on clinical guidelines for management of major depressive disorder in adults. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641–687.
8. The Management of Major Depressive Disorder Work Group. (2022). Management of Major Depressive Disorder (MDD) (2022). Department of Veterans Affairs and Department of Defense.
9. Bandelow, B., Allgulander, C., Baldwin, D. S., Costa, D. L. D. C., Denys, D., Dilbaz, N., Domschke, K., Eriksson, E., Fineberg, N. A., Hättenschwiler, J., Hollander, E., Kaiya, H., Karavaeva, T., Kasper, S., Katzman, M., Kim, Y.-K., Inoue, T., Lim, L., Masdrakis, V., … Zohar, J. (2023). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – Version 3. Part I: Anxiety disorders. The World Journal of Biological Psychiatry, 24(2), 79–117.
10. Liebowitz, M. R., Gelenberg, A. J., & Munjack, D. (2005). Venlafaxine extended release vs placebo and paroxetine in social anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 62(2), 190–198.
11. Stein, M. B. (2024). Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview. UpToDate.
12. Bandelow, B., Allgulander, C., Baldwin, D. S., Costa, D. L. da C., Denys, D., Dilbaz, N., & Zohar, J. (2022). World federation of societies of biological psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – version 3. Part II: OCD and PTSD. The World Journal of Biological Psychiatry, 24(2), 118–134.
13. Hsiao, M.-C., & Liu, C.-Y. (2003). Effective open-label treatment of premenstrual dysphoric disorder with venlafaxine. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 57(3), 317–321.
14. Cohen, L. S., Soares, C. N., Lyster, A., Cassano, P., Brandes, M., & Leblanc, G. A. (2004). Efficacy and Tolerability of Premenstrual Use of Venlafaxine (Flexible Dose) in the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24(5), 540–543.
15. Kelly, K., Posternak, M., & Jonathan, E. A. (2008). Toward achieving optimal response: Understanding and managing antidepressant side effects. Dialogues in Clinical Neuroscience, 10(4), 409–418.
16. Winter, J., Curtis, K., Hu, B., & Clayton, A. H. (2022). Sexual dysfunction with major depressive disorder and antidepressant treatments: Impact, assessment, and management. Expert Opinion on Drug Safety, 21(7), 913–930.
17. Goldberg, J. F., & Ernst, C. L. (2022). Managing the side effects of psychotropic medications (2nd ed.). American Psychiatric Association Publishing
18. Thompson, S., Compton, L., Chen, J.-L., & Fang, M.-L. (2021). Pharmacologic treatment of antidepressant-induced excessive sweating: A systematic review. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 48, 57–65.
19. Calvi, A., Fischetti, I., Verzicco, I., Belvederi Murri, M., Zanetidou, S., Volpi, R., Coghi, P., Tedeschi, S., Amore, M., & Cabassi, A. (2021). Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 8, 704281.
20. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.
21. Drugs and Lactation Database (LactMed). (2006). Venlafaxine. In. Drugs and Lactation Database (LactMed). National Institute of Child Health and Human Development.
22. Uguz, F. (2021). A New Safety Scoring System for the Use of Psychotropic Drugs During Lactation. American Journal of Therapeutics, 28(1), e118–e126.
23. Larsen, E. R., Damkier, P., Pedersen, L. H., Fenger-Gron, J., Mikkelsen, R. L., Nielsen, R. E., Linde, V. J., Knudsen, H. E. D., Skaarup, L., & Videbech, P. (2015). Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding. Acta Psychiatrica Scandinavica, 132(S445), 1–28.