Dia's en transcript
Dia 1 van 14
Laten we nu eens praten over het afstemmen van medicatiekeuzes voor de behandeling van alcoholgebruiksstoornis, wat waarschijnlijk bij de meesten bovenaan de lijst staat. U bent waarschijnlijk allemaal bekend met de medicijnen die we gebruiken. Maar welke gebruikt u?
Dia 2 van 14
Allereerst is een van de belangrijkste factoren of er sprake is van hepatische decompensatie of niet. Ik verwijs hierbij naar het artikel van Vannier et al. uit 2022. Er staat een tabel in die ik geweldig vind. Het toont de odds ratio voor het ontwikkelen van hepatische decompensatie nadat u start met MAUD. En het laat zien, zoals ik u probeerde te overtuigen in het allereerste deel van deze presentatie, dat elke MAUD de odds ratio voor het ontwikkelen van hepatische decompensatie met ongeveer tweederde vermindert. Met andere woorden, de aangepaste odds ratio is 0,35 ten gunste van farmacotherapie versus geen behandeling.
Referenties:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 3 van 14
Welke zijn het meest effectief in deze vergelijking van Vannier? Naltrexon, gabapentine en topiramaat. Ze zijn allemaal matig effectief – met effectgroottes van 0,27, 0,36 en 0,43 – voor het voorkomen van hepatische decompensatie. Dat zou suggereren dat deze drie veilig zijn, hoewel ik vermoed dat de meesten van u denken dat naltrexon niet veilig is voor de lever.
Referenties:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
Dia 4 van 14
Interessant genoeg had baclofen geen effect, en er waren twee middelen die het eigenlijk slechter leken te doen wat betreft progressie naar hepatische decompensatie – acamprosaat had een aangepaste odds ratio van 1,99 en disulfiram 2,59, dus veel slechter. Maar ik wijs erop dat de p-waarde, met andere woorden de significantie van het verschil, eigenlijk niet 0,05 of minder is. Dus u moet dit met een korreltje zout nemen. Maar het ondersteunt dat naltrexon, gabapentine en topiramaat vrij effectief zijn, want die waren allemaal significant bij 0,05 of minder.
Referenties:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 5 van 14
De volgende dia is afkomstig van Lamia Haque van Yale University, een van mijn collega’s, en is enigszins opgenomen in een review door Melissa Weimer. Dit is een beetje ingewikkeld, daarom neem ik even de tijd om het door te nemen.
Referenties:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
Dia 6 van 14
Stel dat u een patiënt heeft en als er ontwenningsverschijnselen zijn, doet u natuurlijk eerst de ontwenningsbehandeling, dan gaat u over tot het beslissen welke medicatie u gaat gebruiken. Als ze een matige tot ernstige alcoholgebruiksstoornis hebben met vroege alcoholische leverziekte of geen alcoholische leverziekte, zijn uw keuzes in volgorde: naltrexon, dan acamprosaat, dan disulfiram, en dan kunt u minder voorkeursopties hebben zoals topiramaat, gabapentine en baclofen. Dit algoritme bevoordeelt dus sterk het gebruik van de door de FDA goedgekeurde medicijnen zolang het veilig is.
Referenties:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 7 van 14
Bij gecompenseerde cirrose laten we disulfiram weg. De keuzes zijn dus opnieuw, in volgorde, naltrexon, acamprosaat, en dan de niet door de FDA goedgekeurde medicijnen.
Referenties:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
Dia 8 van 14
Als er alcoholische hepatitis of gedecompenseerde cirrose is – alcoholische hepatitis betekent niet cirrose, het betekent dat u een ernstige ontstekingsreactie in de lever heeft of gedecompenseerde cirrose – dan schakelt u om. U plaatst acamprosaat bovenaan de lijst, dan naltrexon, en ten slotte de niet door de FDA goedgekeurde medicijnen.
Referenties:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 9 van 14
Als er sprake is van een lichte alcoholgebruiksstoornis, zouden velen in dit algoritme zeggen: gebruik eerst een korte interventie met peer support. Overweeg medicatie als dat niet effectief is.
Referenties:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
Dia 10 van 14
Dat is denk ik een goede leidraad. Er zijn enkele aandachtspunten voor de niet door de FDA goedgekeurde medicijnen. Als topiramaat niet wordt verdragen, of als gabapentine niet effectief is geweest, of als baclofen niet wordt verdragen, dan past u het gebruik van deze middelen aan.
Referenties:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 11 van 14
Voor leverziekte met MAUD-aanpassingen: als er sprake is van verminderde leverfunctie, niet alleen verhoogde transaminasen maar verminderd levermetabolisme, vermeldt de voorschrijfinformatie voor gabapentine geen hepatotoxiciteit of de noodzaak voor dosisaanpassing. Voor topiramaat is er zeer zeldzaam leverfalen. Hierbij zijn ook sterfgevallen gemeld. Aangezien het wordt gemetaboliseerd door het CYP450-enzym 3A4, vooral bij gebruik met valproaat, moet u letten op hepatotoxiciteit.
Referenties:
- Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0
Dia 12 van 14
Voor baclofen zijn er geen formele aanbevelingen voor dosisaanpassingen bij leverinsufficiëntie omdat er beperkt levermetabolisme is, maar er zijn enkele casusverslagen van acute hepatitis en klinische onderzoeken suggereren over het algemeen dat het veilig is bij alcoholische leverziekte, inclusief gevorderde leverziekte. En behalve disulfiram kunnen alle MAUD-middelen worden gebruikt bij levertransplantatiepatiënten met de eerder besproken kanttekeningen. Dus zodra u een levertransplantatie heeft gehad en de leverfunctie is hersteld, kunnen alle middelen behalve disulfiram worden gebruikt. Het heeft geen interactie met immunosuppressiva na transplantatie.
Referenties:
- Addolorato, G., Leggio, L., Ferrulli, A., Cardone, S., Vonghia, L., Mirijello, A., Abenavoli, L., D'Angelo, C., Caputo, F., Zambon, A., Haber, P. S., & Gasbarrini, G. (2007). Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: Randomised, double-blind controlled study. The Lancet, 370(9603), 1915–1922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61814-5
- Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 13 van 14
De belangrijkste punten in dit gedeelte zijn: De keuze van MAUD moet worden afgestemd op de individuele doelen van de patiënt. Willen ze abstinentie of willen ze verminderd gebruik? En dit is iets waar het veld naartoe beweegt, namelijk degenen met een alcoholgebruiksstoornis de mogelijkheid bieden om verminderd gebruik als hun doel te overwegen. Kijk ook naar eerdere behandelingsgeschiedenis en medische comorbiditeiten om uw keuze te sturen.
Dia 14 van 14
Als een eerdere medicatie voor alcoholgebruiksstoornis effectief is geweest en goed wordt verdragen, herstart dan met dat middel. Als eerdere behandelingen met een MAUD adequaat zijn geweest en hebben gefaald, ga dan over naar de volgende beste optie. Naltrexon is over het algemeen de beste eerstelijnsoptie, tenzij er sprake is van gedecompenseerde cirrose, in welk geval u voor acamprosaat kiest.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
