Dia's en transcript
Dia 1 van 11
Sectie 9: Aanpak van cardiale bijwerkingen van antipsychotische behandeling. In deze sectie bespreek ik QTc-verlenging en myocarditis.
Referenties:
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
Dia 2 van 11
QTc-verlenging is op moleculair niveau vrij goed begrepen. Het mechanisme heeft te maken met het human ether-a-go-go-related gene dat de kaliumkanaal-repolarisatiestromen reguleert. QTc-verlenging verhoogt het risico op torsades de pointes, een potentieel levensbedreigende aritmie. Het is goed om QTc-verlenging als een risicofactormodel te beschouwen. Het is op zichzelf slechts één factor, hoewel er enkele genetische lange QTc-syndromen bestaan die op zichzelf torsades kunnen veroorzaken. Meestal gaat het echter om een combinatie van factoren zoals genetisch risico, medicatie die QTc verlengt en bijvoorbeeld een laag kaliumgehalte.
Referenties:
- Wenzel-Seifert, K., Wittmann, M., & Haen, E. (2011). QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Deutsches Arzteblatt International, 108(41), 687–693. https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.0687
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 3 van 11
U kunt antipsychotica rangschikken op basis van risico. Thioridazine, bijvoorbeeld, inmiddels uit de handel genomen, had vroeger een black box-waarschuwing hiervoor. Pimozide is een calciumkanaalblokker naast het blokkeren van dopamine, en hierbij moet u geen citalopram en escitalopram voorschrijven vanwege QTc-problemen. Intraveneuze haloperidol, als u dit in uw acute setting gebruikt naast andere risicofactoren, is waarschijnlijk een risicofactor.
Referenties:
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
Dia 4 van 11
Iloperidone heeft een vergelijkbare QTc-verlengingsproblematiek als ziprasidon. Ziprasidon en QTc-verlenging is eigenlijk een casestudy in geneesmiddelenontwikkeling en wat er gebeurt wanneer een geneesmiddel op de markt komt. QTc werd een aandachtsgebied in de tijd dat ziprasidon werd ontwikkeld, en als gevolg daarvan waren mensen bezorgd over de QTc-verlengende eigenschappen toen het op de markt kwam.
Referenties:
- Potkin, S. G., Preskorn, S., Hochfeld, M., & Meng, X. (2013). A thorough QTc study of 3 doses of iloperidone including metabolic inhibition via CYP2D6 and/or CYP3A4 and a comparison to quetiapine and ziprasidone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 33(1), 3–10. https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e31827c0314
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 5 van 11
De gemiddelde toename van QTc door ziprasidon is eigenlijk zeer klein, in één studie slechts 6 ms voor elke 100 ng/ml stijging in ziprasidon-bloedspiegels. Het farmaceutische bedrijf wordt geplaagd door dit probleem: er is enige toename in QTc wanneer u ziprasidon voorschrijft, maar dit leidt mogelijk niet tot een verhoogd risico op ziprasidon-gerelateerde cardiale sterfgevallen.
Referenties:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
Dia 6 van 11
Ze hebben een studie uitgevoerd, de ZODIAC-studie (Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes), die precies dat aantoonde – geen signaal voor een verhoogd risico op ziprasidon-gerelateerde cardiale sterfte. Dit plaatst u voor een klinisch dilemma: er is minimaal bewijs over de praktische relevantie van deze kleine QTc-verlenging. Maar er is ook een medisch-juridisch aspect aan het beheren van het QTc-risico.
Referenties:
- Strom, B. L., Eng, S. M., Faich, G., Reynolds, R. F., D'Agostino, R. B., Ruskin, J., & Kane, J. M. (2011). Comparative mortality associated with ziprasidone and olanzapine in real-world use among 18,154 patients with schizophrenia: The Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes (ZODIAC). American Journal of Psychiatry, 168(2), 193-201. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.08040484
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 7 van 11
Klinisch gezien denk ik dat u antipsychotica moet beschouwen als een bijdragende oorzaak voor het ontwikkelen van torsades. Concreet betekent dit dat u kunt overwegen om een QTc-meting bij aanvang te doen, alleen om er zeker van te zijn dat u niet te maken heeft met een ongewone situatie zoals een lang QTc-syndroom. Kijk daarnaast naar de algehele medische gezondheid van uw patiënt, controleer elektrolyten en minimaliseer andere factoren die gezamenlijk kunnen leiden tot QTc-verlenging boven een drempel die vervolgens tot torsades zou kunnen leiden.
Referenties:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
Dia 8 van 11
Een clozapine-specifieke bijwerking is myocarditis, die niet wordt gezien bij andere antipsychotica. Het risico op myocarditis is waarschijnlijk vrij hoog; sommigen suggereren tot wel 5% van de patiënten. Het probleem met deze specifieke bijwerking is dat de klinische kenmerken aspecifiek zijn. U moet dus een hoge mate van verdenking hebben. Mensen kunnen vermoeid zijn of wat pijn op de borst hebben, maar helaas kan het eerste teken van myocarditis plotselinge hartdood zijn. De hoogste risicoperiode ligt in de eerste vier weken.
Referenties:
- Neufeld, N. H., & Remington, G. (2019). Clozapine-induced myocarditis in Canada: Evidence from spontaneous reports. Schizophrenia Research, 206, 462–463. https://doi.org/10.1016/j.schres.2018.11.015
- Griffin, J. M., Woznica, E., Gilotra, N. A., & Nucifora, F. C., Jr. (2021). Clozapine-Associated Myocarditis: A Protocol for Monitoring Upon Clozapine Initiation and Recommendations for How to Conduct a Clozapine Rechallenge. Journal of Clinical Psychopharmacology, 41(2), 180–185. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001358
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 9 van 11
Om dit veilig te beheren, hebben we een monitoringschema voor myocarditis nodig. Minimaal wekelijkse troponine-metingen om een stijging in troponine te detecteren, naast enkele ontstekingsmarkers die helaas niet gevoelig of specifiek genoeg zijn. Doe dit gedurende vier tot zes weken, maar in onze eigen kliniek doen we dit momenteel gedurende acht weken. In sommige landen wordt zelfs een echocardiogram aanbevolen voordat we mensen op clozapine zetten.
Referenties:
- Sandarsh, S., Bishnoi, R. J., Shashank, R. B., Miller, B. J., Freudenreich, O., & McEvoy, J. P. (2021). Monitoring for myocarditis during treatment initiation with clozapine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(2), 194-200. https://doi.org/10.1111/acps.13328
- Noël, M. C., Powell, V., Burton, L., Panda, R., & Remington, G. (2019). Clozapine-Related Myocarditis and Rechallenge: A Case Series and Clinical Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 39(4), 380–385. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001062
Dia 10 van 11
Belangrijke punten. Een potentieel levensbedreigende bijwerking is QTc-verlenging, die een ECG vereist om te detecteren. QTc-verlenging is potentieel gevaarlijk omdat het geassocieerd wordt met torsades, een levensbedreigende cardiale aritmie. De beste aanpak/preventie is het controleren van de QTc bij aanvang en het minimaliseren van andere risicofactoren voor QTc-verlenging, zoals een laag kaliumgehalte. In de meeste gevallen is een antipsychoticum alleen niet voldoende om gevaarlijke QTc-verlenging en torsades te veroorzaken, maar ziprasidon en iloperidone worden geassocieerd met een hogere mate van QTc-verlenging vergeleken met andere antipsychotica.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 11 van 11
Myocarditis is een unieke cardiale bijwerking geassocieerd met clozapine. Het treedt acuut op binnen de eerste maand na het starten van de behandeling en moet worden beheerd met troponine-monitoring tijdens de initiatie van de behandeling.
