03. Ziekte van Alzheimer: olanzapine vs. risperidone voor BPSD

Tekstversie

Antipsychotica bij agitatie bij dementie

Enkele maanden geleden bespraken we de beperkte therapeutische mogelijkheden voor het behandelen van agitatie bij de ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie. Antipsychotica worden nog steeds op grote schaal ingezet, ondanks FDA-waarschuwingen over het risico op plotse sterfte bij dementiepatïenten en ondanks richtlijnen die deze middelen uitsluitend aanbevelen bij ernstige agitatie die een risico vormt voor de patiënt of de mantelzorger.

Alleen brexpiprazole beschikt over een officiële Amerikaanse indicatie, maar het gebruik ervan wordt beperkt door uiteenlopende factoren. In Europa heeft risperidone een indicatie voor kortdurend gebruik bij gedragsstoornissen bij de ziekte van Alzheimer. Veel andere geneesmiddelen worden off-label gebruikt, met wisselend bewijs en uiteenlopende bijwerkingsprofielen.

Meta-analyse: olanzapine vs. risperidone

Een nieuwe systematische review en meta-analyse vergelijkt olanzapine en risperidone op het vlak van veiligheid en werkzaamheid bij gedragsstoornissen gerelateerd aan dementie, met als doel aanvullend bewijs te leveren dat clinici kan ondersteunen bij de keuze tussen de beperkte beschikbare opties. De studie, gepubliceerd in het tijdschrift Medicine Open, analyseerde 23 prospectieve gecontroleerde klinische onderzoeken met 2.427 deelnemers. Dit is een relatief kleine n voor een meta-analyse, wat de te trekken conclusies beperkt. De meeste studies waren niet geblindeerd en het merendeel vertoonde een risico op bias, wat leidde tot lagere kwaliteitsbeoordelingen. De studies onderzochten over het algemeen kortdurend geneesmiddelengebruik van acht weken of minder.

BPSD: een brede term

De auteurs hanteren door het gehele artikel de term BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia). Deze brede categorie omvat vijf afzonderlijke subcategorieën:

1. Cognitief-perceptuele stoornissen (hallucinaties, wanen)
2. Motorische symptomen (ijsberen, ronddwalen)
3. Verbale symptomen (schreeuwen, verbale agressie)
4. Emotionele symptomen (stemmingsschommelingen)
5. Vegetatieve symptomen (insomnie, verminderde eetlust)

Deze heterogeniteit van doelsymptomen tussen studies bemoeilijkt de vergelijking in een meta-analyse en beperkt de conclusies verder.

Voornaamste bevindingen: mogelijke voordelen van olanzapine

De studie suggereert dat olanzapine mogelijk effectiever is dan risperidone in het verminderen van BPSD, met name wat betreft wanen en nachtelijke gedragsstoornissen. Olanzapine vertoonde ook een iets gunstiger bijwerkingsprofiel voor EPS, agitatie en slaapstoornissen, hoewel het meer gewichtstoename veroorzaakte.

Sommige bevindingen zijn in lijn met de verwachtingen: • Hoger risico op EPS bij risperidone (hoogpotenthoog-potentiepreparaat) • Groter gewichtstoename potentieel bij olanzapine • Sederend effect van olanzapine met verbetering van slaapstoornissen

Wanen bij dementie: een uniek fenomeen?

De bevinding dat olanzapine beter presteert dan risperidone voor wanen is minder intuïtief. Een opkomende theorie suggereert dat wanen bij dementie verschillen van die bij primaire psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie.

Terwijl wanen bij schizofrenie worden beschouwd als dopaminerg van aard, kunnen wanen bij dementie eerder verstoringen in het default mode-netwerk en het cholinerge systeem weerspiegelen. Ze lijken meer op confabulaties — cognitieve lacunes die worden opgevuld — dan op echte wanen. Zo kunnen steelopdrachtwanen (de meest voorkomende en vroegste bij de ziekte van Alzheimer) ontstaan doordat patiënten vergeten waar ze voorwerpen hebben neergelegd, waarna de hersenen dit hiaat opvullen met een verhaal over diefstal. Vergelijkbare theorieën bestaan voor andere veelvoorkomende wanen bij dementie (zoals jaloezierwanen en wanen over inbrekers die meubels of voorwerpen verplaatsen).

Als het hier geen klassieke, door dopamine beïnvloede wanen betreft, kan het voordeel van olanzapine voortvloeien uit zijn “dirty” farmacologische profiel met meerdere werkingsmechanismen.

Studiebeperkingen

De kleine steekproefomvang en de heterogene uitkomstmaten beperken de conclusies van de studie. De resultaten staan op gespannen voet met ten minste drie eerdere systematische reviews die geen verschil in werkzaamheid tussen risperidone en olanzapine vonden.

De auteurs schrijven deze discrepantie toe aan de gebruikte uitkomstmaten: deze studie vergeleek objectieve responspercentages (dichotome beter/slechter-uitkomsten), terwijl eerdere reviews individuele scores vergeleken (continue geschaalde uitkomsten). Hoewel de auteurs stellen dat hun methode voordelen biedt, wordt het vergelijken van geschaalde scores over het algemeen als wetenschappelijk superieur beschouwd.

Klinische implicaties en toekomstige richtingen

Gezien de beperkingen van de studie ben ik terughoudend om olanzapine op basis van deze bevindingen alleen de voorkeur te geven boven risperidone. In plaats daarvan zal ik de keuze van het antipsychoticum blijven afstemmen op de specifieke behoeften van de patiënt, de doelsymptomen en het bijwerkingsprofiel.

Het mogelijke verschil in pathofysiologie tussen perceptuele stoornissen bij dementie en andere aandoeningen verdient aandacht. Toekomstig onderzoek zou kunnen inzetten op middelen die aangrijpen op glutamaat, acetylcholine en serotonine voor het behandelen van deze symptomen bij dementiepatïenten.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease Systematic review and meta-analysis

Zhang, Zhihua MDa; Zhang, Xijuana; Xu, Lingyana

Objectives

Olanzapine and risperidone have emerged as the most widely used drugs as short-term prescription in the treatment of behavioral disturbances in dementia. The present systematic review and meta-analysis was hence performed to investigate the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), aiming to provide updated suggestion for clinical physicians and caregivers.

Design

Prospective controlled clinical studies were included, of which available data was extracted. Outcomes of BEHAVE-AD scores with the variation of grades, specific behaviors variables, as well as safety signals were pooled for the analysis by odds rates and weighted mean differences, respectively.

Data Sources

Medline, Embase, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and WanFang.

Eligibility Criteria

Prospective, controlled clinical studies, conducted to compare the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of BPSD.

Data Extraction and Synthesis

Interested data including baseline characteristics and necessary outcomes from the included studies were extracted independently by 2 investigators. BEHAVE-AD scale was adopted to assess the efficacy in the present study. All behaviors were evaluated at the time of the initiation of the treatment, as well as the completion of drugs courses. Adverse events were assessed with the criteria of Treatment Emergent Symptom Scale, or Coding Symbols for a Thesaurus of Adverse Reaction Terms dictionary. Weighted mean difference was used for the pooled analysis.

Results

A total of 2427 participants were included in the present meta-analysis. Comparative OR on response rate, and remarkable response rate between olanzapine and risperidone was 0.65 (95% CI: 0.51-0.84; P = .0008), and 0.62 (95% CI: 0.50-0.78; P < .0001), respectively. There were statistical differences observed by olanzapine on the improvement of variables including delusions (WMD, -1.83, 95% CI, -3.20, -0.47), and nighttime behavior disturbances (WMD, -1.99, 95% CI, -3.60, -0.38) when compared to risperidone.

Conclusion

Our results suggested that olanzapine might be statistically superior to risperidone on the reduction of BPSD of Alzheimer’s disease, especially in the relief of delusions and nighttime behavior disturbances. In addition, olanzapine was shown statistically lower risks of agitation, sleep disturbance, and extrapyramidal signs.

Referentie

Zhang, Z.; Zhang, X. & Xu, L. (2024). Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease: Systematic review and meta-analysis. Medicine; 103(27):e35663.