02. Onderhoudsbehandeling bij bipolaire stoornis: wat is het optimale doseringsgebied?

Tekstversie

Optimale dosering bij onderhoudsbehandeling van de bipolaire stoornis

Als clinicus die patiënten met een bipolaire stoornis behandelt, is de kwestie van medicatiedosering in de klinische praktijk voor mij bijzonder boeiend. Hoewel het helpen herstellen van patiënten uit depressieve of manische episoden cruciaal is, is het behoud van stabiliteit minstens even belangrijk en bevredigend. In de psychiatrie wordt vaak de vuistregel gehanteerd: “wat hen beter maakt, houdt hen beter” — maar is daar wetenschappelijk bewijs voor?

Finse studie daagt conventionele dosering uit

Een landelijke Finse studie, gepubliceerd in Acta Psychiatrica Scandinavica, onderzocht patiënten uit de klinische praktijk over een periode van meer dan tien jaar en plaatst vraagtekens bij gangbare opvattingen over medicatiedosering bij de bipolaire stoornis. De studie suggereert dat hogere doseringen van veelvoorgeschreven medicatie niet altijd leiden tot betere resultaten op lange termijn.

Standaarddoseringen: de optimale zone

De studie onderzocht de relatie tussen verschillende doseringen van antipsychotica en stemmingsstabilisatoren enerzijds en de kans op terugval — gemeten aan de hand van psychiatrische ziekenhuisopnames — anderzijds. Voor de meeste onderzochte medicijnen, waaronder:

• Olanzapine • Risperidon • Valproaat • Lamotrigine

bleken standaarddoseringen de optimale zone te vormen, met de laagste percentages psychiatrische ziekenhuisopnames. Opmerkelijk genoeg vertoonde carbamazepine bij een matige dosering van 400 mg eveneens lagere terugvalpercentages.

Aripiprazol: veelbelovende resultaten

Aripiprazol vertoonde een opvallend laag terugvalrisico bij zowel lage als standaarddoseringen en presteerde daarmee beter dan de overige onderzochte antipsychotica (olanzapine, quetiapine en risperidon). Deze bevinding is bijzonder interessant omdat aripiprazol, ondanks zijn bescheiden werkzaamheid bij de behandeling van bipolaire depressie, mogelijk superieure resultaten laat zien bij het voorkómen van terugval in het algemeen.

Quetiapine: beperkte werkzaamheid als onderhoudsbehandeling

Opvallend is dat quetiapine — een veelvoorgeschreven middel bij de bipolaire stoornis, bekend om zijn werkzaamheid bij bipolaire depressie — in deze studie bij geen enkele dosering een vermindering van het terugvalrisico liet zien.

Veiligheidsoverwegingen: niet-psychiatrische ziekenhuisopnames

De studie onderzocht ook niet-psychiatrische ziekenhuisopnames als indicator voor potentiële bijwerkingen van medicatie. De meeste antipsychotica waren geassocieerd met een verhoogd risico op niet-psychiatrische ziekenhuisopnames bij alle doseringsniveaus, met name bij hogere doseringen. De uitzondering vormde aripiprazol bij lage of standaarddoseringen, dat in dit opzicht relatief neutraal scoorde. Ook stemmingsstabilisatoren bij lage tot standaarddoseringen vertoonden neutrale risicoprofielen.

Lithium: dubbele voordelen bevestigd

Lithium, een hoeksteen van de bipolaire behandeling, liet veelbelovende resultaten zien:

• Bij lage tot matige doseringen was het geassocieerd met een verminderd risico op niet-psychiatrische medische ziekenhuisopnames • Het was bij alle doseringen gekoppeld aan een verminderd terugvalrisico

Deze gegevens bevestigen de dubbele werkzaamheid van lithium bij de behandeling van manie en de preventie van terugval tijdens de onderhoudsfase. Tevens nuanceert deze bevinding het risicoprofiel van lithium en plaatst vraagtekens bij de heersende bezorgdheid over langetermijneffecten op nieren en schildklier. Gelukkig kunnen deze potentiële complicaties adequaat worden opgespoord via halfjaarlijkse laboratoriumcontroles.

Studiebeperkingen: patiëntgerelateerde factoren

Een belangrijke beperking van deze real-world data verdient nadrukkelijk aandacht: patiënten die hogere medicatiedoseringen ontvangen, hebben vaak ernstigere vormen van de bipolaire stoornis of andere psychiatrische comorbiditeiten. Hun hogere terugvalpercentages kunnen derhalve het gevolg zijn van intrinsiek moeilijker te behandelen aandoeningen, en niet zozeer van de medicatiedosering zelf.

Praktische implicaties voor clinici

Op basis van deze bevindingen beveel ik de volgende aanpak aan:

1. Breng patiënten naar remissie op de individueel effectieve dosering binnen het veilige voorschrijfgebied.
2. Weeg werkzaamheid af tegen opkomende bijwerkingen naarmate de dosering toeneemt.
3. Overweeg na zes maanden remissie een geleidelijke afbouw naar een matig of laag doseringsniveau.
4. Overweeg voor patiënten die verbeterden op quetiapine een kruistiteltratie naar een middel met betere onderhoudsdata, zoals aripiprazol of lithium.
5. Overweeg lamotrigine als onderhoudsbehandeling ter preventie van bipolaire depressieve episoden op de langere termijn, gezien de gunstige combinatie van effectiviteit en verdraagzaamheid.
6. Monitor gedurende het gehele proces de respons van de patiënt, de stemmingsstabiliteit en de bijwerkingen.

Overwegingen bij nieuwere medicatie

Deze studie onderzocht geen nieuwere antipsychotica zoals lurasidon, cariprazine en lumateperone. Deze middelen hebben bewezen werkzaamheid aangetoond bij de bipolaire stoornis en vertonen gunstiger metabole bijwerkingsprofielen. Hun invloed op niet-psychiatrische ziekenhuisopnames dient nog nader te worden onderzocht.

Kernpunten

• Standaarddoseringen zijn veelal de meest effectieve en veiligste langetermijnoptie voor medicatie bij de bipolaire stoornis • Aripiprazol toont potentieel bij de preventie van terugval • De langetermijnwerkzaamheid van quetiapine kan beperkt zijn • Lithium blijft voordelen aantonen die verder reiken dan stemmingsstabilisatie • Carbamazepine en lamotrigine zijn onderbenuttte opties voor onderhoudsbehandeling

Benader medicatiedosering met voorzichtigheid en een gepersonaliseerde benadering, monitor nauwgezet op werkzaamheid en bijwerkingen, en overweeg zo nodig verlaging van de dosering tijdens de onderhoudsfase.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety

Jonne Lintunen, Aleksi Hamina, Markku Lähteenvuo, Tapio Paljärvi, Antti Tanskanen, Jari Tiihonen, Heidi Taipale

Background

Finding effective treatment regimens for bipolar disorder is challenging, as many patients suffer from significant symptoms despite treatment. This study investigated the risk of relapse (psychiatric hospitalization) and treatment safety (non-psychiatric hospitalization) associated with different doses of antipsychotics and mood stabilizers in persons with bipolar disorder.

Methods

Individuals aged 15-65 with bipolar disorder were identified from Finnish national health registers in 1996-2018. Studied antipsychotics included olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole; mood stabilizers lithium, valproic acid, lamotrigine, and carbamazepine. Medication use was divided into three time-varying dose categories: low, standard, and high. The studied outcomes were risk of psychiatric hospitalization (relapse) and the risk of non-psychiatric hospitalization (treatment safety). Stratified Cox regression in within-individual design was used.

Results

The cohort included 60,045 individuals (mean age 41.7 years, SD 15.8; 56.4% female). Mean follow-up was 8.3 years (SD 5.8). Of antipsychotics, olanzapine and aripiprazole were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses, and risperidone in low dose. The lowest adjusted hazard ratio (aHR) was observed for standard dose aripiprazole (aHR 0.68, 95% CI 0.57-0.82). Quetiapine was not associated with a decreased risk of relapse at any dose. Mood stabilizers were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses; lowest aHR was observed for standard dose lithium (aHR 0.61, 95% CI 0.56-0.65). Apart from lithium, high doses of antipsychotics and mood stabilizers were associated with an increased risk of non-psychiatric hospitalization. Lithium was associated with a decreased risk of non-psychiatric hospitalization in low (aHR 0.88, 95% CI 0.84-0.93) and standard doses (aHR 0.81, 95% CI 0.74-0.88).

Conclusions

Standard doses of lithium and aripiprazole were associated with the lowest risk of relapse, and standard dose of lithium with the lowest risk of non-psychiatric hospitalization. Quetiapine was not associated with decreased risk of relapse at any dose.

Referentie

Lintunen, J.; Hamina, A.; Lähteenvuo, M.; Paljärvi, T.; Tanskanen, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(1):81-91.