01. Omschakelen tussen orale antipsychotica: zes strategieën en aanbevelingen

Tekstversie

In deze Quick Take bespreek ik het omschakelen van antipsychotica. Het switchen van antipsychotica is iets wat we regelmatig doen. Toen ik zag dat een collega van mij, Christoph Correll, een artikel publiceerde in het tijdschrift CNS Drugs met de titel “Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review”, wekte dat direct mijn interesse. Wat weten we eigenlijk over het omschakelen van antipsychotica?

Omschakelen als kernvaardigheid in de klinische praktijk

Klinisch gezien is dit thema frequent relevant: patiënten willen regelmatig een ander antipsychoticum proberen — in mijn eigen praktijk tenminste — hetzij vanwege bijwerkingen, hetzij vanwege onvoldoende werkzaamheid. Het omschakelen van antipsychotica is dan ook een essentiële klinische vaardigheid voor psychiaters. Het manuscript biedt een goed inleidend overzicht van de farmacokinetiek en farmacodynamiek van antipsychotica, evenals een bespreking van rebound- en onttrekkingsverschijnselen en de verschillende typen omschakelingen op basis van farmacokinetische en farmacodynamische principes.

Basiskennis van het receptorprofiel van een geneesmiddel, de mate van dopamineblokkade en de halfwaardetijden is naar mijn mening waardevol en nuttig. De review had echter als doel te onderzoeken wat klinische studies ons daadwerkelijk leren over verschillende omschakelstrategieën. Laten we dan ook naar dat deel van het manuscript kijken.

Reikwijdte en lacunes van de systematische review

Ik zal u de technische details van het manuscript besparen. Volstaan kan worden met te zeggen dat het een standaard systematische review betreft van relevante Engelstalige literatuur, die uitkwam op 80 relevante artikelen. Van deze 80 waren er 58 studies en 22 reviews of meta-analyses. Belangrijk hierbij is dat dr. Correll uitsluitend orale antipsychotica heeft opgenomen. Langwerkende injecteerbare antipsychotica vielen buiten de scope van de review. De grootste lacune is dat het nieuwste goedgekeurde antipsychoticum in de Verenigde Staten, KarXT (xanomeline), niet in de review is opgenomen. Zoals wellicht bekend, werkt dit nieuwe geneesmiddel via andere mechanismen dan primaire dopamineblokkade.

Omschakeldata beschikbaar voor slechts vier geneesmiddelen

De belangrijkste conclusie is dat slechts vier studies uitkomsten rapporteerden bij vergelijking van verschillende omschakelstrategieën. Deze studies hadden specifiek betrekking op aripiprazol, clozapine, iloperidone en ziprasidone. Anders gesteld: voor de meerderheid van de beschikbare geneesmiddelen biedt de klinische literatuur nauwelijks houvast.

Kort samengevat zijn dit de twee hoofdconclusies van dr. Correll:

• Toekomstig onderzoek is met name nodig voor het omschakelen tussen antipsychotica met verschillende farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen, en voor omschakelstrategieën die gepaard kunnen gaan met een verhoogd risico op rebound- of onttrekkingsverschijnselen.
• Geleidelijke omschakelmethoden genoten de voorkeur, omdat deze de verdraagzaamheid kunnen verbeteren en reboundverschijnselen bij stabiele patiënten met schizofrenie kunnen verminderen.

Zes klinische aanbevelingen voor het omschakelen

Het is naar mijn mening aannemelijk dat het omschakelen van antipsychotica een onderbelicht gebied in het klinisch onderzoek zal blijven. U zult dan ook grotendeels moeten vertrouwen op uw eigen klinische expertise. Om u niet zonder handvatten te laten, wil ik graag mijn eigen zes klinische aanbevelingen voor omschakelen in de ambulante setting delen. Omschakelen in de ambulante setting verschilt doorgaans van de klinische setting: in de ambulante praktijk is het zelden een spoedsituatie, maar veeleer een electieve beslissing die zorgvuldig gepland kan worden.

1. Schakel geleidelijk om — maar schakel daadwerkelijk om

Hoewel ik de conclusie onderschrijf dat geleidelijk omschakelen de voorkeur verdient, wil ik ook waarschuwen voor een te traag tempo. Een te trage afbouw is een recept voor de zogenoemde stagnererende afbouw: er wordt dan niet overgeschakeld, maar er ontstaat polyfarmacie.

Het doel van een omschakeling is daadwerkelijk omschakelen — niet eindigen op twee antipsychotica tegelijk. Stel dit als expliciete verwachting met uw patiënt. Enige flexibiliteit is toegestaan, maar dit doel moet altijd leidend blijven.

Bij de meeste patiënten kan de omschakeling worden voltooid binnen één à twee maanden, met een maximum van drie maanden. Wanneer het proces langer duurt, acht ik het risico op een stagnererende of eindeloze afbouw reëel.

2. Overweeg plateau-kruistitratie

Veel geneesmiddelen kunnen worden omgeschakeld via kruistitratie — meer specifiek via plateau-kruistitratie. Hierbij wordt het nieuwe antipsychoticum geleidelijk geïntroduceerd en wordt het oude pas afgebouwd zodra steady-state is bereikt bij een therapeutische dosis van het nieuwe middel.

Deze aanpak voorkomt dat patiënten onbeschermd zijn door subtherapeutische antipsychoticaspiegels, en minimaliseert tevens reboundverschijnselen.

3. Beheers overlappende bijwerkingen

Wees voorzichtig bij het combineren van middelen met overlappende bijwerkingsprofielen, zoals QTc-verlengend werkende antipsychotica, sterk sederende antipsychotica, antipsychotica met een hoge dopamineaffiniteit die EPS veroorzaken, of middelen die orthostatische hypotensie induceren.

In dergelijke gevallen kan het bij kruistitratie wenselijk zijn het oude antipsychoticum eerder af te bouwen — nog vóór de volledige doeldosis van het nieuwe middel is bereikt — om additieve bijwerkingen te beperken.

4. Houd het eenvoudig

Patiënten zullen een ingewikkeld kruistitratieschema vroeg of laat niet correct uitvoeren.

Een praktische corollaire: begeleid patiënten nauw tijdens de omschakeling, bij voorkeur met wekelijkse controleafspraken, en betrek waar van toepassing naasten of andere betrokken zorgverleners.

5. Bereid de patiënt voor op de omschakeling

Bereid uw patiënt van tevoren goed voor op de omschakeling. Dit omvat het vereenvoudigen van de medicatie en het afbouwen van hoge antipsychoticadoseringen vóórdat de officiële omschakeling van start gaat. Deze investering in voorbereiding loont en verhoogt de kans op een succesvolle omschakeling.

6. Clozapine vereist zorgvuldige discontinuatie

Wees alert bij het abrupt staken van clozapine — wat soms onvermijdelijk is bij ernstige bijwerkingen zoals agranulocytose. Abrupte discontinuatie kan leiden tot een complex klinisch beeld van cholinerge rebound gecombineerd met een onttrekkingsdelirium met psychotische kenmerken. Toevoeging van een anticholinergicum kan in deze periode noodzakelijk zijn.

Ik hoop dat deze aanbevelingen u helpen de volgende antipsychoticaomschakeling met meer vertrouwen aan te pakken — ook al is de beschikbare literatuur op dit gebied, zoals we hebben gezien, beperkt.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review

Christoph U. Correll

Background

Antipsychotic switching is common in the treatment of schizophrenia. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antipsychotics can inform switch strategies, as switching from shorter to longer half-life antipsychotics and switching from more antagonistic to less antagonistic or partial agonist agents at dopaminergic, histaminergic, and cholinergic receptors can lead to withdrawal or rebound symptoms, potentially complicating switch results. This systematic literature review of studies investigated switching strategies between oral antipsychotics. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antipsychotics that can influence switch outcomes were also extracted from publications and prescribing information.

Methods

MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and PubMed databases were queried (last search 13 May 2024) for articles published from 1 June 2010 to 1 April 2024, with keywords (schizophr* OR schizoaff*) AND (antipsychotic*) AND (switch*). Randomized controlled trials, open-label studies, meta-analyses, and reviews of oral antipsychotic switching were included. Records were excluded if they investigated a disease other than schizophrenia or schizoaffective disorder or focused on long-acting injectable or non-approved antipsychotics. Data on switch strategies investigated and study outcomes were manually extracted from randomized controlled trials and open-label switch studies of oral antipsychotics in schizophrenia or schizoaffective disorder. Meta-analyses and review articles were summarized. There was no assessment for risk of bias or specific method to synthesize results.

Results

Of the 579 records identified during the systematic review, 80 articles investigated switching of oral antipsychotics in adult patients with schizophrenia, including 58 randomized and non-randomized studies (9 of which investigated ≥ 1 antipsychotic) and 22 review articles or meta-analyses. The antipsychotics investigated during this period were: aripiprazole (studies = 18); paliperidone, ziprasidone, olanzapine, and risperidone (studies = 7 each); brexpiprazole, clozapine and lurasidone (studies = 4 each); amisulpride, (studies = 3); quetiapine and iloperidone (studies = 2 each); and asenapine and lumateperone (1 study each). Most studies that reported a switch method employed cross-titration switching (studies = 39; 69.6%), while abrupt switching (studies = 10; 17.9%) and switching at investigator’s discretion (studies = 7; 12.5%) were rare. A total of 24 studies (N = 3440 patients) had statistical comparisons between treatment groups, but few studies specifically statistically compared outcomes between different switch strategies (1 trial each for aripiprazole, clozapine, iloperidone, and ziprasidone; N = 666 patients), with mixed outcomes. Frequencies of sedative rescue treatments, which could have attenuated potential withdrawal symptoms, were rarely disclosed.

Conclusions

Despite the importance and frequency of antipsychotic switching, few studies have specifically investigated outcomes of different switch strategies. General clinical preference appears to utilize gradual switching approaches to avoid potential rebound symptoms. Future research with current and emerging antipsychotics is needed, especially for switching between antipsychotics with different receptor profiles and for switches that are potentially vulnerable to rebound and withdrawal symptoms.

Referentie

Correll, C. (2025). Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review. CNS Drugs; 39(10):913-935.