02. Deprescriberen van antipsychotica na delirium: het belang ervan

Tekstversie

Deprescriberen van antipsychotica na delirium

Deprescriberen is momenteel een veelbesproken onderwerp, zowel binnen de psychiatrie als in de geneeskunde in bredere zin. Doorgaans komt het ter sprake in de context van het afbouwen van langdurig gebruikte medicatie bij oudere patiënten die mogelijk schadelijk is vanuit cognitief oogpunt of vanwege het valrisico — zoals benzodiazepinen of anticholinerge middelen. Het kan ook een zinvolle strategie zijn bij patiënten die vijf verschillende psychiatrische geneesmiddelen gebruiken zonder duidelijke indicatie.

In dit artikel bespreken we een andere situatie waarin deprescriberen aanzienlijke voordelen voor patiënten kan opleveren. Wanneer patiënten tijdens een ziekenhuisopname een delirium doormaken, worden vaak antipsychotica voorgeschreven om de gevolgen van het delirium te beheersen, waaronder agitatie en perceptiestoornissen.

Veel patiënten gebruiken antipsychotica blijvend

In het ideale geval worden deze geneesmiddelen gestaakt zodra het delirium is opgelost en de patiënt richting ontslag gaat. In veel gevallen worden patiënten echter met deze medicatie ontslagen — hetzij omdat zij nog kenmerken van delirium vertonen, hetzij omdat het voor de familie van de patiënt of het behandelend team niet duidelijk is gemaakt dat het om een kortetermijnbehandeling ging.

Voor patiënten die na een delirante episode met antipsychotica worden ontslagen, bestaat een aanzienlijk risico dat deze medicatie daarna maanden tot jaren zonder duidelijke indicatie wordt voortgezet.

Resultaten van de eerste grootschalige studie naar staken van antipsychotica

Een nieuw onderzoek werpt licht op de risico’s van het onbepaald voortzetten van deze middelen. De studie werd recentelijk gepubliceerd in JAMA Psychiatry en is het eerste grootschalige onderzoek op basis van landelijke Amerikaanse databases dat onderzoekt wat er gebeurt wanneer antipsychotica die zijn voorgeschreven voor delirium na ontslag worden voortgezet dan wel gestaakt. De auteurs maakten gebruik van 5,5 jaar aan Amerikaanse Medicare-claimgegevens en data uit een commerciële Amerikaanse zorgdatabase om uitkomsten te analyseren bij oudere volwassenen zonder psychiatrische stoornissen of eerder antipsychoticagebruik, die binnen 30 dagen na ziekenhuisontslag een recept voor een antipsychoticum hadden ingevuld.

Patiënten die de antipsychotica staakten, werden gematcht met patiënten die de medicatie voortzetten op basis van factoren zoals het type antipsychoticum, de tijd sinds het eerste recept en een IC-opname.

Staken vermindert meerdere ongewenste uitkomsten

De uitkomsten omvatten diverse indicaties voor rehospitalisatie alsmede sterfte door alle oorzaken. De totale onderzoekspopulatie bestond uit meer dan 27.000 individuen met een gemiddelde leeftijd van circa 82 jaar. Ongeveer 54% van de studiepopulatie was vrouw.

De studie toonde aan dat het staken van antipsychotica gepaard ging met significant lagere risico’s op:

• Rehospitalisatie
• Klinisch delirium
• Spoedeisende hulp-bezoeken wegens valgerelateerd letsel
• Ziekenhuisopnames wegens urineweginfecties
• Sterfte door alle oorzaken

Er werden geen verschillen waargenomen wat betreft ziekenhuisopnames wegens pneumonie of cerebrovasculair accident.

Antipsychotica bij delirium: voordelen en beperkingen

Eerder is besproken welke voordelen het gebruik van antipsychotica bij patiënten met delirium kan bieden. Hoewel studies consistent hebben aangetoond dat antipsychotica delirium niet behandelen — dat wil zeggen dat ze de duur van het delirium niet verkorten en de onderliggende oorzaak niet wegnemen — kunnen ze, mits zorgvuldig ingezet, een belangrijke bijdrage leveren aan de veiligheid van patiënten en medewerkers bij hyperactief delirium. Daarnaast kunnen ze het risico op post-IC-syndroom of postdelirante PTSS verminderen wanneer perceptiestoornissen prominent en belastend aanwezig zijn.

Ongeveer 5%-10% van de gehospitaliseerde oudere volwassenen ontvangt antipsychotica tijdens opname; bij patiënten met een premorbide dementie loopt dit op tot 30%-40%.

Oorzaken van verlengd antipsychoticagebruik

Wanneer antipsychotica worden ingezet bij delirium, zijn ze bedoeld als kortetermijnmedicatie gedurende de acute fase waarin patiënten actief delirant zijn. Zorgwekkend genoeg suggereert eerder bewijs dat ten minste een derde van de patiënten die een antipsychoticum kregen tijdens een delirante episode, dit middel bij ontslag nog steeds gebruiken.

Twee primaire factoren dragen bij aan verlengd antipsychoticagebruik:

1. Communicatieproblemen:
2. Persisterend delirium bij ontslag:

• In toenemende mate worden patiënten met delirium — althans in onze setting — ontslagen naar een revalidatie- of verpleeghuisinstelling voordat het delirium en de gevolgen ervan volledig zijn opgelost.
• Dit geldt met name voor patiënten met een delirium dat enkele weken aanhoudt en bij wie geen duidelijke laboratoriumafwijkingen aanwezig zijn — een scenario dat we regelmatig zien na grote chirurgische ingrepen zoals een AAA-repair of bij patiënten met een ernstige neurocognitieve stoornis als uitgangsituatie die niet snel herstellen van een nieuwe belasting.

Analyse van de ongewenste uitkomsten

Teruggrijpend op de studie zijn veel van de ongewenste uitkomsten die vaker voorkomen bij patiënten die langer antipsychotica gebruiken, begrijpelijk wanneer men de bijwerkingen bekijkt van veelgebruikte middelen zoals quetiapine en olanzapine.

• Vallen zijn het gevolg van orthostatische hypotensie (alfa-blokkerende werking) en sedatie (anticholinerge en antihistaminerge effecten).
• Urineweginfecties ontstaan door urineretentie als gevolg van de anticholinerge belasting van laagpotente antipsychotica.

Het verband tussen verlengd antipsychoticagebruik en verhoogde ziekenhuisopnames en sterfte door alle oorzaken is minder eenvoudig te verklaren. Enerzijds zijn antipsychotica bij oudere patiënten met dementie geassocieerd met een verhoogd risico op plotse dood, wat de bevindingen zou kunnen verklaren. Anderzijds is het mogelijk dat dit verband niet causaal is, maar dat patiënten met een hardnekkiger of ernstiger delirium vaker langer op deze middelen worden gehouden.

De verhoogde hospitalisatie- en mortaliteitscijfers bij deze patiënten kunnen dus een weerspiegeling zijn van het feit dat zij zieker zijn — wat zowel het delirium, de beslissing om antipsychotica langer voort te zetten als de ongewenste uitkomsten aandrijft. Met andere woorden: het design van dit onderzoek kan de vraag niet beantwoorden waarom patiënten die langer antipsychotica gebruiken slechtere uitkomsten hebben. Daarvoor zijn gerandomiseerde gecontroleerde studies nodig.

Voorschrijfpatronen van antipsychotica

Bij analyse van specifieke antipsychotica was quetiapine veruit het meest voorgeschreven middel in de studie, goed voor bijna 60% van alle recepten, gevolgd door risperidon met 21% en olanzapine met 12%. Een interessante bevinding in de subanalyse was dat patiënten met dementie nog meer profiteerden van het staken van antipsychotica.

Dit verdient bijzondere aandacht, omdat men zich kan voorstellen dat juist bij deze patiënten de kans groter is dat ze onbepaald op deze middelen worden gehouden — enerzijds omdat zij vaker in een instelling voor langdurige zorg verblijven, anderzijds omdat zij als onderdeel van hun dementie al op baseline gedragsstoornissen kunnen vertonen.

Ten slotte is het vermeldenswaard dat de studie zelfs geen patiënten heeft onderzocht bij wie de antipsychotica vóór ontslag waren gestaakt. Anders gezegd: significante verschillen werden al waargenomen bij staken van antipsychotica kort na ontslag. Dit suggereert dat staken van medicatie vóór ontslag mogelijk tot nog betere uitkomsten kan leiden.

Klinische implicaties voor de praktijk

Als clinici dienen wij:

• Alert te zijn op het staken van antipsychotica vóór ontslag waar mogelijk.
• Bij ontslag een duidelijk afbouwplan op te stellen als staken niet haalbaar is.
• Het primaire behandelteam te verzoeken een duidelijke stopdatum op te nemen in de ontslagbrief of een vermelding toe te voegen zoals: “Antipsychoticum gestart wegens delirium; staken indien de mentale toestand verbetert.”

In mijn ervaring worden patiënten bij wie delirium in het ziekenhuis met intraveneus haloperidol wordt behandeld, vrijwel gegarandeerd vóór ontslag van hun antipsychoticum afgehaald. Bij patiënten bij wie quetiapine of olanzapine wordt ingezet, is de kans echter aanzienlijk groter dat zij bij ontslag nog steeds deze medicatie gebruiken.

Tot slot is het voor ambulante zorgverleners en in het bijzonder voor psychiaters die werkzaam zijn in de langdurige zorg essentieel om de indicatie te begrijpen van nieuw voorgeschreven antipsychotica bij recent gehospitaliseerde patiënten. Het geleidelijk afbouwen van deze medicatie in de ambulante setting kan voor patiënten aanzienlijke voordelen opleveren.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults

Chun-Ting Yang, PhD; James M. Wilkins, MD, DPhil; Elyse DiCesare, BS; et al

Importance

Among hospitalized older adults, prolonged use of antipsychotic medications (APMs) following hospital discharge may increase the risk of APM-associated adverse events. There are limited data on whether early discontinuation of APMs is associated with reduced adverse clinical outcomes compared with APM continuation after discharge.

Objective

To compare clinical outcomes between discontinuation vs continuation of APMs initiated to manage hospitalization-related delirium.

Design, Setting, and Participants

This population-based cohort study examining nationwide US Medicare claims data from July 1, 2013, through December 31, 2018, and data from a large deidentified US commercial health care database (Optum CDM) from July 1, 2004, through May 31, 2024, included adults aged 65 years and older without psychiatric disorders or previous use of APMs who filled an APM prescription within 30 days of hospital discharge. Using incidence density sampling, APM discontinuers (gap ≥45 days) were matched with continuers based on the type of APM prescribed, the time since their first APM prescription, and whether they had been admitted to intensive care units prior to the first APM prescription. Data analysis was performed from July 12, 2024, to December 25, 2024.

Exposure

Discontinuation vs continuation of APMs.

Main Outcomes and Measures

Propensity score matching was applied to adjust for 162 covariates. Study outcomes included rehospitalization, specific rehospitalization reasons, and all-cause mortality. Hazard ratios (HRs) were estimated using the Cox proportional hazards model; estimates from the 2 databases were further pooled using the fixed-effects meta-analysis model.

Results

A total of 13 712 propensity score-matched pairs were included, for an overall sample of 27 424 adults (discontinuers: mean [SD] age, 81.86 [7.26] years; 7400 [54.0%] female; continuers: mean [SD] age, 81.86 [7.27] years; 7360 [53.7%] female). During the median (IQR) follow-up of 180 (87-180) days, APM discontinuation vs continuation was associated with significantly lower risks of rehospitalization (HR, 0.89 [95% CI, 0.85-0.94]), inpatient delirium (HR, 0.87 [95% CI, 0.79-0.96]), fall-related emergency department visits or hospitalizations (HR, 0.77 [95% CI, 0.67-0.90]), hospitalization with urinary tract infection (HR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.94]), and all-cause mortality (HR, 0.77 [95% CI, 0.69-0.86]). There was no statistical difference in the risks of pneumonia (HR, 0.88 [95% CI, 0.73-1.06]) or stroke (HR, 1.22 [95% CI, 0.97-1.53]) between discontinuers and continuers. Subgroups by dementia status, type and dose of APM prescribed, and duration of APM exposure showed consistent results.

Conclusions and Relevance

Based on 2 nationwide US cohorts including older adults without psychiatric disorders, APM discontinuation was associated with reduced risks of all-cause rehospitalization and mortality, suggesting the importance of minimizing the duration of APM use after acute hospitalization.

Referentie

Yang, C.; Wilkins, J.; DiCesare, E.; Pritchard, K.; Chen, Q.; Zhang, Y. et al. (2025). Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults. JAMA Psychiatry; 82(7):671.