Tekstversie
Keuze van het eerste antipsychoticum voor vrouwelijke patiënten
Wanneer een patiënt zich presenteert met een eerste episode psychose, geldt het zo vroeg mogelijk reduceren van de duur van onbehandelde psychose door middel van vroege interventie en behandeling als de gouden standaard om klinische en functionele uitkomsten te optimaliseren. Toch is al lange tijd bekend dat mannelijke en vrouwelijke patiënten verschillende patronen vertonen wat betreft het begin van symptomen en bijwerkingen van antipsychotica. Zou dit ook tot andere behandelaanbevelingen moeten leiden?
Een recent onderzoek gepubliceerd in Schizophrenia Bulletin stelde een internationaal panel samen van onderzoeks- en klinische experts om deze vraag te beantwoorden. Hun doel was het opstellen van klinische praktijkrichtlijnen voor de behandeling van een eerste episode psychose specifiek bij vrouwelijke patiënten.
Geen enkel antipsychoticum toonde duidelijke superioriteit
De auteurs stelden een richtlijnontwikkelingsgroep samen van experts op het gebied van vrouwengezondheid, volwassenenpsychiatrie, kinder- en jeugdpsychiatrie en vroege interventie bij psychose. Zij pasten bestaande klinische richtlijnen voor eerste episode psychose aan op basis van een gevestigd raamwerk voor richtlijnontwikkeling.
Uit hun gestructureerde verkenning van bestaande literatuur en richtlijnen concludeerden zij dat 80% van de patiënten die behandeld worden voor een eerste episode psychose reageert op hun eerste antipsychotische behandeling. Zij concludeerden tevens dat er geen enkel antipsychoticum is met een duidelijke superioriteit ten opzichte van een ander wat betreft klinische respons.
Indien er seksegerelateerde verschillen bestaan in de werkzaamheid en effectiviteit van antipsychotica, zijn deze tot op heden onvoldoende onderzocht om als basis voor klinische richtlijnen te kunnen dienen.
Bijwerkingenprofiel als leidraad voor de aanbevelingen
De auteurs richtten hun richtlijnontwikkeling derhalve op verdraagbaarheid en individuele voorkeuren met betrekking tot bijwerkingen. Bestaande klinische praktijkrichtlijnen geven voor beide geslachten reeds de voorkeur aan antipsychotica van de tweede generatie boven die van de eerste generatie, teneinde het risico op extrapyramidale symptomen te beperken; deze aanbeveling werd door dit onderzoek gehandhaafd.
De groep bestempelde vervolgens hyperprolactinemie en cardiometabole bijwerkingen — met name gewichtstoename — als de bijwerkingen die voor vrouwelijke patiënten het meest van belang zijn. De richtlijnen werden opgesteld met als uitgangspunt het minimaliseren van deze bijwerkingen.
Aripiprazol 5 mg als eerstekeuzemiddel
Op basis hiervan werd aripiprazol uiteindelijk aanbevolen als eerstekeuze antipsychoticum. Wanneer klinisch verantwoord, wordt geadviseerd te starten met 5 mg daags in plaats van 10 mg.
Overige voorkeursmiddelen voor volwassenen zijn:
- Brexpiprazol
- Cariprazine
- Lurasidon
- Asenapin
- Ziprasidon
Voor adolescenten wordt benadrukt dat aripiprazol, brexpiprazol en lurasidon de middelen op deze shortlist zijn waarvoor de meeste gegevens beschikbaar zijn ter ondersteuning van veiligheid en werkzaamheid bij jongeren.
Opvallend is dat de auteurs sterk adviseren olanzapine, quetiapine, risperidon en paliperidon níet als eerstekeuze te selecteren bij de vrouwelijke patiëntenpopulatie.
Vergelijking met algemene richtlijnen
Vragen vrouwelijke patiënten dan om een aparte set richtlijnen? En in hoeverre wijken deze aanbevelingen af van wat voor de algemene patiëntenpopulatie zou worden aanbevolen?
Vergeleken met de recente internationale consensusrichtlijnen voor de behandeling van eerste episode psychose en schizofrenie, gepubliceerd in Lancet Psychiatry afgelopen jaar — waarvan de auteurslijst overigens deels overlapte met die van dit onderzoek — werd aripiprazol voor beide geslachten aanbevolen als initiële behandeling bij eerste episode psychose. Bovendien gold de aanbeveling om te starten met 5 mg daags, teneinde de laagst effectieve dosis te bepalen, eveneens voor mannelijke patiënten.
Het eerstekeuzemiddel lijkt dus niet te verschillen, en voor geen van de middelen op de shortlist worden afwijkende startdoseringen of dosistitraties aanbevolen voor vrouwen.
Peri- en postmenopauzale patiënten
Betekent dit dat ik altijd zal kiezen voor aripiprazol bij mijn vrouwelijke patiënten, of in ieder geval voor een middel van de shortlist? Niet noodzakelijkerwijs. Aripiprazol is mijns inziens vaak een redelijke keuze en heeft als bijkomend voordeel dat het beschikbaar is als langwerkende injectie.
In dit onderzoek lag de nadruk op het prioriteren van minimale gewichtstoename en het voorkomen van de gevolgen van hyperprolactinemie, waaronder:
- Galactorroe
- Seksuele disfunctie
- Verminderde vruchtbaarheid
- Verlaagde botmineraaldichtheid
- Mogelijk een verhoogd risico op mammacarcinoom
Dit zijn belangrijke bijwerkingen om te minimaliseren. Bescherming van het botweefsel is met name van belang bij de behandeling van peri- en postmenopauzale patiënten, die door lagere oestrogeenspiegels mogelijk al een verhoogd fractuurrisico hebben. Naar mijn mening is dit de subgroep van vrouwelijke patiënten waarbij de klinische richtlijnen van dit onderzoek echt hun meerwaarde tonen.
Onvoldoende aandacht voor zwangerschap en lactatie
Overwegingen rond het voorschrijven van antipsychotica tijdens zwangerschap en lactatie werden echter slechts kort aangestipt in de discussie en leken weinig gewicht te hebben gekregen in de voornaamste behandelaanbevelingen. Dit verbaasde mij, gezien het feit dat de focus lag op vrouwspecifieke klinische richtlijnen.
De helft van alle zwangerschappen is ongepland, en patiënten met een eerste episode psychose bevinden zich vaak in de reproductieve leeftijd. De mogelijkheid van een toekomstige zwangerschap en borstvoeding dient vanaf het begin van de behandeling in de besluitvorming te worden meegenomen, omdat het aanbrengen van medicatiewijzigingen en het risico op destabilisatie nadat conceptie heeft plaatsgevonden en foetale blootstelling reeds is opgetreden, niet als ideaal wordt beschouwd.
Aripiprazol, prolactine en lactatirisico
In het bijzonder stelt het onderzoek doorgaans als voordelig voor dat aripiprazol de prolactinespiegels kan verlagen en kan worden ingezet ter behandeling van galactorroe in plaats van dit te veroorzaken. Voor veel van mijn patiënten in de preconceptiefase, tijdens de zwangerschap of in de postpartumperiode die borstvoeding wensen te geven, zou dit echter een zeer ongewenst bijwerkingseffect zijn.
Casusrapporten hebben het gebruik van aripiprazol in verband gebracht met problemen bij het tot stand komen van de lactatie en een ontoereikende melkproductie. Het is op dit moment onduidelijk hoe vroeg een patiënt zou moeten overschakelen naar een ander middel om dit risico te vermijden.
Andere middelen op de shortlist zijn nieuwere geneesmiddelen waarvoor aanzienlijk minder gegevens beschikbaar zijn over de effecten van blootstelling op de foetus tijdens de zwangerschap. Hoewel antipsychotica van de tweede generatie als klasse geruststellende bevindingen kennen die geen verhoogd risico op congenitale afwijkingen aantonen, hebben nieuwe middelen weinig of geen bijdrage geleverd aan de meta-analyses en observationele studies waarop deze conclusie is gebaseerd.
Cariprazine: ontbrekende zwangerschapsveiligheidsdata
Eén van de middelen op de shortlist, cariprazine, heeft vrijwel geen humane zwangerschapsgegevens beschikbaar. De fabrikant adviseert dit middel expliciet niet te gebruiken tijdens de zwangerschap en beveelt zeer effectieve anticonceptie aan tijdens de behandeling en gedurende 10 weken na het staken van de behandeling.
Er bestaat hier een spanningsveld in mijn klinische gesprekken met patiënten: de antipsychotica waarvoor de meeste gegevens beschikbaar zijn tijdens zwangerschap en lactatie zijn vaak juist die middelen met de meeste cardiometabole bijwerkingen. In dergelijke gevallen zou ik ook andere antipsychotica die niet op de shortlist staan in de bespreking blijven betrekken.
Lurasidon en ziprasidon vereisen inname met voedsel
Buiten specifieke reproductieve overwegingen om, is het van belang te vermelden dat twee andere antipsychotica op de shortlist — lurasidon en ziprasidon — voor een adequate absorptie ingenomen moeten worden met een minimaal aantal calorieën.
Gezien de hoge gerapporteerde prevalentie van restrictieve eetpatronen en eetstoornissen bij vrouwelijke patiënten — een populatie die waarschijnlijk nog sterker vertegenwoordigd is onder degenen die het meest bezorgd zijn over gewichtstoename als bijwerking — is het van belang te screenen op verstoord eetgedrag en te bevestigen dat de patiënt in staat is het medicament consistent zoals voorgeschreven in te nemen.
Conclusie: aripiprazol als redelijke eerste behandelkeuze
Naar mijn oordeel is de voornaamste conclusie van dit onderzoek dat, net als bij mannelijke patiënten, aripiprazol 5 mg een redelijke eerste behandelkeuze is bij eerste episode psychose bij vrouwelijke patiënten.
Indien uw patiënt in de toekomst mogelijk borstvoeding wil geven, bespreek dan de mogelijke effecten op de lactatie als onderdeel van het informed consentgesprek. En probeer, wanneer mogelijk, eventuele medicatiewijzigingen vóór de conceptie door te voeren, zodat stabiliteit op het nieuwe schema is bereikt voordat de zwangerschap aanvangt.
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis
Caroline Hynes-Ryan, Dolores Keating, Aoife Carolan, Bodyl Brand, Paola Dazzan, Fiona Gaughran, Margaret Hahn, Sean Halstead, Sophie Mae Harrington, Yvonne Hartnett, Ian Kelleher, John Lyne, Fiona McNicholas, Karen O’Connor, Benjamin Perry, Ewa Sadowska, Brian O’Donoghue & Iris E Sommer
Background
Early intervention in first-episode psychosis (FEP) is critical for long-term outcomes with antipsychotic medicines among the primary treatment options. However, existing clinical practice guidelines (CPGs) do not provide sex-specific recommendations, despite females experiencing distinct vulnerabilities to antipsychotic side-effects. In particular, hyperprolactinemia and cardiometabolic side-effects are associated with substantial subjective distress and potential long-term physical health risks for females across the reproductive lifespan. We aimed therefore to develop a CPG on the preferred antipsychotic medicines for females experiencing FEP.
Study Design
An international multidisciplinary panel, including experts-by-experience, used the GRADE-ADOLOPMENT process and AGREE II framework to adapt existing FEP guidelines for adults and adolescents. Key health questions were developed through stakeholder consultation and literature review. Critically important patient outcomes were prioritized, and evidence was synthesized on side-effect profiles, with recommendations agreed by consensus. The guideline algorithm was field-tested and externally reviewed by experts.
Study Results
Prolactin-elevation and cardiometabolic side-effects were prioritized in antipsychotic medicine selection for females. Medicines with higher risks-first-generation antipsychotics, olanzapine, quetiapine, risperidone, paliperidone, and amisulpride-are not recommended first-line. Aripiprazole is recommended as the preferred first-choice due to its consistently favorable prolactin and cardiometabolic profile. Alternative options with low or low-to-medium risk profiles are recommended for adults and adolescents, supported by shared decision-making tools.
Conclusions
This is the first CPG addressing antipsychotic choice for females with FEP. By prioritizing critically important patient outcomes and lived experience, the guideline supports safer, sex-sensitive prescribing for females that may improve treatment acceptability, adherence, and equity in psychosis care.
Referentie
Hynes-Ryan, C.; Keating, D.; Carolan, A.; Brand, B.; Dazzan, P.; Gaughran, F. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis. Schizophrenia Bulletin; 52(2).
