Dia's en transcript
Dia 1 van 18
Welkom bij Aanvullende Behandelingen voor Bipolaire Depressie: Pramipexol, Schildklierhormoon en Lichttherapie. Al deze behandelingen zijn off-label en worden daarom doorgaans niet als eerstelijnsbehandeling ingezet, maar ze zijn wel degelijk goed onderbouwd met gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.
Referenties:
- Chris Aiken, M.D.
Dia 2 van 18
We beginnen met pramipexol, een dopamine D3-agonist. Er zijn kleine gecontroleerde onderzoeken bij zowel unipolaire als bipolaire depressie, waardoor het een goede optie is wanneer de diagnose nog niet geheel duidelijk is. Er zijn enkele meldingen van manie, maar over het algemeen laten de onderzoeken een laag risico op manie zien.
Referenties:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 3 van 18
Waar we ons meer zorgen over maken, is het syndroom van hedonische dysregulatie, waarbij patiënten plezierige activiteiten op een compulsieve manier uitvoeren. Het meest voorkomend is compulsief gokken, maar ook compulsieve masturbatie of overeten kunnen optreden. Opvallend aan dit syndroom is dat er geen andere manische symptomen bij aanwezig zijn. Het gaat puur om compulsief gedrag, zonder vluchtende gedachten, verminderde slaapbehoefte of hyperactiviteit.
Referenties:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
Dia 4 van 18
Pramipexol heeft ook een zeldzaam risico op hallucinaties. We schatten dat dit risico ongeveer 1 op 200 bedraagt, en het treedt vaker op bij hogere doseringen. Het risico op hedonische dysregulatie ligt rond de 1% tot 3%. Beide risico’s zijn dus zeer laag. Een belangrijk voordeel van pramipexol is dat het geen significante bijwerkingen heeft die voor patiënten een reden zijn om te stoppen.
Referenties:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Browning, M., et al. (2025). Pramipexole augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK. The Lancet Psychiatry, 12(8), 579-589. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(25)00001-0
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 5 van 18
Het kan sedatie veroorzaken, maar door het ’s avonds toe te dienen, is dit goed op te vangen. Misselijkheid kan ook optreden, maar dit is te vermijden door de dosis langzaam op te bouwen. De streefdosis is 1 tot 3 mg per nacht; gemiddeld werkt 1,5 mg goed. Patiënten met een hoge mate van behandelresistentie hebben vaak een hogere dosis nodig, zoals 2 tot 3 mg. We starten met een zeer lage dosis van 0,125 mg per nacht en verhogen met dezelfde hoeveelheid elke vijf tot zeven dagen.
Referenties:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
Dia 6 van 18
Pramipexol heeft een werkingsmechanisme dat gericht is op kernsymptomen zoals anhedonie, en het werkt goed bij inflammatoire depressie, wat veel voorkomt bij bipolaire stoornis.
Referenties:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 7 van 18
De volgende behandeling is schildklierhormoon, dat al sinds de jaren dertig wordt gebruikt bij depressie. Bij bipolaire stoornis werkt het specifiek bij behandelresistente gevallen en mogelijk ook bij rapid cycling bipolaire stoornis. In onderzoeken bij stemmingsstoornissen zien we dat wanneer patiënten reageren op schildklierhormoon, hun angstklachten en manische symptomen juist afnemen. Beschouw het dus niet als een stimulerend middel; het werkt eerder als een stabilisator bij bipolaire stoornis. Het wordt ingezet als augmentatie, niet als primaire stemmingsstabilisator.
Referenties:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Dia 8 van 18
De dosering van schildklierhormoon is vrij bijzonder. De theorie is dat de hersenen van sommige mensen met stemmingsstoornissen resistent zijn voor de effecten van schildklierhormoon. Ze hebben een normaal schildklierhormoongehalte in het bloed, maar de hersenen reageren er onvoldoende op. Door suprafysiologische doseringen toe te dienen, proberen we toch het gewenste effect in de hersenen te bereiken. Hiervoor gebruiken we bij voorkeur trijoodthyronine, ofwel T3 of Cytomel, omdat dit de vorm is die actiever is in de hersenen en het meest wordt gebruikt in klinische onderzoeken.
Referenties:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 9 van 18
Op deze slide ziet u hoe de dosering wordt opgebouwd: startend bij 25 mcg per dag en wekelijks met dezelfde hoeveelheid verhogen tot een maximum van 150 mcg. Bij deze opbouw let u op symptomen van een te hoge schildklierhormoonspiegels, zoals hartkloppingen, een warm gevoel, zweten, hoofdpijn, rusteloosheid of angst. Als deze symptomen optreden, is de dosis te hoog. Ontbreken ze, dan kan de titratie worden voortgezet, omdat het middel goed verdragen wordt. Het doel is om net genoeg toe te dienen voor een therapeutisch effect, zonder hyperthyreoïde symptomen te veroorzaken.
Referenties:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
Dia 10 van 18
Op de lange termijn zijn er enkele risico’s, al zijn deze grotendeels theoretisch van aard, omdat ze niet zijn aangetoond in onderzoeken bij stemmingsstoornissen. Dit kan mogelijk komen doordat het schildkliermetabolisme bij mensen met depressie anders verloopt. De theoretische risico’s zijn een verlies aan botmineraaldichtheid en het optreden van hartritmestoornissen. Het is daarom verstandig om patiënten die het middel langdurig gebruiken, te laten controleren door hun huisarts.
Referenties:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 11 van 18
Buiten deze risico’s is het een goed verdraagbare optie. De belangrijkste boodschap is dat de dosering wordt bepaald op basis van klinische bijwerkingen, niet op basis van laboratoriumwaarden. Sommige richtlijnen adviseren om de dosis niet verder te verhogen als de TSH onder de 0,5 daalt, omdat dit erop kan wijzen dat er voldoende of te veel is toegediend. Dit is weliswaar geen vaststaande regel, maar wel een bruikbare richtlijn. Laboratoriumcontroles worden als goede praktijk wel uitgevoerd.
Referenties:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Dia 12 van 18
De volgende off-label behandeling heeft een groot effect bij bipolaire depressie: lichttherapie. Er zijn ongeveer drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de werkzaamheid aantonen, en deze werden uitgevoerd ongeacht het seizoen. Mijn verklaring hiervoor is dat mensen met een bipolaire stoornis een verstoord circadiaans ritme hebben, een verstoorde biologische klok. Daardoor reageren ze sterker op een extra lichtpuls in de ochtend en hebben ze een krachtigere prikkel nodig om dat ritme te reguleren. Ze hebben die sterke lichtpuls ’s ochtends nodig, zelfs in de zomer, en evenzo hebben ze ’s avonds duisternis nodig. Dit geeft ook aan hoe lichttherapie moet worden toegepast: uitsluitend in de ochtend of vroege middag. Gebruik het niet na 14.00 uur, want dat kan het circadiaanse ritme in de verkeerde richting verstoren en manie, depressie en slapeloosheid veroorzaken.
Referenties:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 13 van 18
Bij bipolaire stoornis bouwen we de lichttherapie langzamer op dan bij unipolaire depressie, omdat we iets meer beducht zijn voor het risico op het uitlokken van manie. Dit is overigens een controversieel en theoretisch risico; het lijkt niet voor te komen in gecontroleerde onderzoeken. Als er toch hypomanie optreedt, lijkt dit beheersbaar door de dosis te verlagen. Als een patiënt agitatie ervaart bij 30 minuten licht per dag, verlaagt u dit naar 15 minuten per dag. Lichttherapie is effectief bij bipolaire depressie, en dat is belangrijk om te benadrukken, want patiënten onderschatten het vaak.
Referenties:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Dia 14 van 18
De streefdosis is 30 tot 60 minuten per dag; in sommige onderzoeken werkt 60 minuten per dag het best. De opbouw gaat langzaam, met ongeveer 15 minuten per week, zodat het ongeveer een maand duurt om de volledige dosis te bereiken. Lichttherapie wordt over het algemeen goed verdragen.
Referenties:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 15 van 18
Mogelijke bijwerkingen zijn hoofdpijn, vermoeide ogen en lichtgevoeligheid. Patiënten met oogaandoeningen lopen enig risico en dienen vooraf hun oogarts te raadplegen. De aanbevolen lichttherapielampen zijn voorzien van ultravioletfilters, waardoor het risico op blootstelling aan ultraviolet licht wordt beperkt.
Referenties:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Dia 16 van 18
Verder is het belangrijk te weten dat lichttherapie alleen werkt als de patiënt de juiste lamp gebruikt. De populaire, compacte en draagbare modellen zijn volledig ineffectief. De grote, onhandige modellen werken uitstekend. De meest betaalbare effectieve opties zijn de Carex-merken, zoals de Daylight-modellen. Deze zijn tegenwoordig verkrijgbaar met LED-verlichting, die lang meegaat en stabieler is.
Referenties:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Mayo Clinic Staff. (2023). Light therapy: A guide to selecting the right light box. Mayo Clinic. https://tinyurl.com/2mhhrsrd
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 17 van 18
Tot slot de belangrijkste punten. Off-label opties voor bipolaire depressie zijn tweedelijnsbehandelingen. De beste keuzes hieronder zijn pramipexol, schildklierhormoon/T3 en lichttherapie, die zowel bij seizoensgebonden als niet-seizoensgebonden depressie werkt.
Dia 18 van 18
Pramipexol heeft een groot effect bij zowel bipolaire als unipolaire depressie en brengt een risico op hallucinaties en compulsief gokken met zich mee. Schildklierhormoon/T3 wordt goed verdragen wanneer de dosering wordt afgestemd op de respons van de patiënt. Het draagt een theoretisch risico op hartritmestoornissen en verminderde botmineraaldichtheid.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
