Tekstversie
Welk adjunctief antipsychoticum is het beste bij een depressie?
Deze nieuwe netwerk-meta-analyse heeft ruime aandacht gekregen in de vakpers. Hieronder bied ik een breder perspectief. De onderzoeksvraag luidde: welk van de vijf atypische antipsychotica die momenteel door de FDA zijn goedgekeurd als adjunctieve behandeling bij een major depressieve stoornis (MDD), verdient de voorkeur?
Een directe head-to-head vergelijkingsstudie zou uiteraard ideaal zijn. Maar omdat dergelijke studies zeldzaam zijn — laat staan een vergelijking van vijf middelen tegelijk — biedt een netwerk-meta-analyse inzicht in de relatieve werkzaamheid en het risicoprofiel.
CANMAT beveelt aripiprazol en brexpiprazol aan
Laten we deze meta-analyse eerst in context plaatsen. Welke behandelingen worden in internationale richtlijnen aanbevolen voor patiënten met een partiële respons op een antidepressivum? Vanuit dat overzicht kunnen we vervolgens inzoomen op de aanbevolen antipsychotica en deze vergelijken met de resultaten van de nieuwe netwerk-meta-analyse.
De Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)-richtlijnen behandelden in 2023 depressie die onvoldoende reageert op een antidepressivum. Het algoritme begint met de aanbeveling om psychologische behandelingen “eerder dan later” toe te voegen. Eerstelijnsopties zijn cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en gedragsactivatie.
Vervolgens wordt gewisseld van antidepressivum overwogen — met name bij bijwerkingsproblemen naast onvoldoende respons — of augmentatie, vooral bij een duidelijke partiële respons. Als augmentatiestrategie gelden aripiprazol en brexpiprazol als eerstelijnsopties.
Beide middelen komen ook terug in de nieuwe netwerk-meta-analyse.
NICE biedt vier gelijkwaardige opties
In de richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Engeland wordt medicamenteuze augmentatie pas overwogen na afweging van persoonlijke en sociale factoren, therapietrouw, de diagnose en psychotherapeutische interventies, waaronder bewegen. Vier opties worden daarbij als gelijkwaardig beschouwd:
- Aripiprazol
- Olanzapine
- Quetiapine
- Lithium
Van deze vier is alleen aripiprazol opgenomen in de nieuwe netwerk-meta-analyse. Lithium werd uitgesloten omdat het geen antipsychoticum is — hoewel meerdere meta-analyses hebben aangetoond dat het superieur is aan placebo als augmentatiemiddel bij een antidepressivum, zij het met een kleinere effectgrootte dan antipsychotische augmentatie. Het mogelijke anti-suïcidale effect van lithium verdient eveneens klinische aandacht.
Olanzapine en quetiapine IR uitgesloten
Oolanzapine werd evenmin opgenomen in de nieuwe meta-analyse, ondanks aangetoonde werkzaamheid als adjunct bij fluoxetine. Quetiapine immediate release (IR) werd ook uitgesloten — hoewel meerdere gerandomiseerde studies een antidepressief effect als monotherapie bij unipolaire depressie hebben aangetoond — omdat het geen FDA-indicatie heeft. Alleen quetiapine extended release (XR) heeft deze indicatie, en die formulering was wel opgenomen.
Studie bevoordeelt dure middelen
Doordat uitsluitend FDA-goedgekeurde middelen werden bestudeerd, is deze netwerk-meta-analyse bevooroordeeld ten gunste van nieuwere, duurdere geneesmiddelen, waarbij langetermijnervaringen in de klinische praktijk nog beperkt zijn.
Het is daarom van belang deze studie niet te beschouwen als een leidraad voor de optimale aanpak bij partiële respons op een antidepressivum.
Lumateperone had de hoogste responspercentages
Met die kanttekeningen in het achterhoofd, bekijken we de resultaten: te vergelijken met een wedstrijd tussen vijf deelnemers. Als we na zes weken de finish naderen, zoeken we naar het adjunctieve antipsychoticum met de beste responspercentages. Als winnaar komt lumateperone over de streep; aripiprazol volgt op korte afstand.
Staking van behandeling bevoordeelt aripiprazol
Maar er is een tweede finishlijn: het percentage patiënten dat de behandeling staakte, weerspiegelt de bijwerkingenbelasting in de eerste zes weken. Op die maatstaf eindigde lumateperone als laatste en aripiprazol als eerste.
Het lijkt er daarmee op dat aripiprazol als het beste adjunctieve antipsychoticum naar voren komt, maar zo eenvoudig is het niet. Zo gebruikten de lumateperone-studies een vaste dosering van 42 mg, terwijl de meerdere aripiprazol-studies variabele en getitreerde doseringen hanteerden. De slechtere verdraagbaarheid van lumateperone kan dus simpelweg het gevolg zijn van die vaste dosering. Bovendien was lumateperone het enige middel van de vijf — aripiprazol, quetiapine, brexpiprazol en cariprazine zijn de overige — dat niet werd geassocieerd met klinisch relevante gewichtstoename.
Kostenverschillen zijn aanzienlijk
De uitkomsten van deze vergelijking zijn dus niet eenduidig. Maar het volgende is dat wel. Op basis van GoodRx-gegevens, die de Amerikaanse prijzen weerspiegelen:
- Generiek aripiprazol: $16 per maand
- Quetiapine immediate release: $9 per maand
- Brexpiprazol: circa $1.500 per maand
- Lumateperone: $1.800 per maand
Om dit kostenverschil te rechtvaardigen, zou men aanzienlijke verschillen in werkzaamheid, bijwerkingenprofiel en risico’s verwachten. Dergelijke verschillen werden in deze netwerk-meta-analyse echter niet aangetoond.
Conclusie voor de klinische praktijk
Samengevat: wat te doen bij een patiënt met een partiële respons op een antidepressivum? Er zijn meerdere opties beschikbaar, waaronder psychotherapeutische interventies. Maar één conclusie uit deze nieuwe analyse lijkt duidelijk.
Nieuwere, dure middelen zijn niet aantoonbaar superieur aan generiek aripiprazol, noch aan de overige middelen die niet in de analyse waren opgenomen.
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Adjunctive Antipsychotics in Major Depressive Disorder A Systematic Review and Network Meta-Analysis
Roger S. McIntyre, MD; Stephen M. Stahl, MD, PhD; Sung Ryul Shim, MPH, PhD; Maurizio Pompili, MD, PhD; Joseph F. Goldberg, MD; Christoph U. Correll, MD; Angela T. H. Kwan, MSc; Christine E. Dri, HBSc; Heidi Xu; Maj Vinberg, MD, PhD, DmSc & Taeho Greg Rhee, PhD
Importance
Most adults living with major depressive disorder (MDD) fail to achieve remission with conventional antidepressants. The US Food and Drug Administration (FDA) has approved 5 atypical antipsychotics in MDD on the basis of their substantial evidence of efficacy and safety.
Objective
To compare the efficacy and acceptability of FDA-approved atypical antipsychotics for the adjunctive treatment of MDD in order to provide decision support to practitioners and persons with lived experience.
Data Sources
A systematic search was conducted using PubMed/MEDLINE, PsycINFO, the Cochrane Library, and Embase from database inception through July 15, 2025.
Study Selection
Six independent raters screened publications for eligibility. Inclusion criteria were atypical antipsychotics that are FDA approved in the adjunctive treatment of MDD.
Data Extraction and Synthesis
Two independent raters obtained data and examined risk of bias in accordance with the Cochrane criteria. Effect sizes were synthesized using random-effects models. Data were analyzed from August to September 2025.
Main Outcomes and Measures
The primary outcomes were efficacy (ie, ≥50% reduction from baseline in the total Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale [MADRS] score) and acceptability (ie, all-cause discontinuation).
Results
A total of 22 short-term studies comprising 10 962 participants (aripiprazole: n = 1297; brexpiprazole: n = 1973; cariprazine: n = 1894; lumateperone: n = 483; quetiapine extended release [XR]: n = 719; and placebo: n = 4596) were included for analysis. Lumateperone had the highest effect size for efficacy (risk ratio [RR], 1.72; 95% credible interval [CrI], 1.40-2.15), followed by aripiprazole (RR, 1.53; 95% CrI, 1.32-1.77), brexpiprazole (RR, 1.38; 95% CrI, 1.18-1.65), cariprazine (RR, 1.20; 95% CrI, 1.07-1.36), and quetiapine XR (RR, 1.15; 95% CrI, 0.96-1.35). A hierarchy of acceptability was observed, with aripiprazole exhibiting the highest acceptability (RR, 1.16; 95% CrI, 0.89-1.50), followed by cariprazine (RR, 1.44; 95% CrI, 1.15-1.82), brexpiprazole (RR, 1.47; 95% CrI, 1.18-1.85), quetiapine XR (RR, 1.56; 95% CrI, 1.14-2.12), and lumateperone (RR, 2.30; 95% CrI, 1.45-3.84). Secondary outcomes (eg, symptomatic remission) and exploratory outcomes (eg, clinically significant weight gain) accorded with the coprimary outcomes.
Conclusions and Relevance
This systematic review and meta-analysis indicates that differences exist between adjunctive atypical antipsychotics in the treatment of MDD with respect to overall efficacy and acceptability, which should be simultaneously considered. The absence of adequate and well-controlled studies documenting maintenance efficacy of adjunctive atypical antipsychotics in MDD remains a knowledge gap.
Referentie
McIntyre, R.; Stahl, S.; Shim, S.; Pompili, M.; Goldberg, J.; Correll, C. et al. (2026). Adjunctive Antipsychotics in Major Depressive Disorder. JAMA Psychiatry; 83(7):741.
