02. Verbeteren SSRI-bijwerkingen na verloop van tijd?

Tekstversie

Verbeteren antidepressivabijwerkingen na verloop van tijd?

Na twee weken SSRI-gebruik meldt de patiënt recent ontstane insomnie, droge mond of verminderd libido.

Als clinici grijpen we doorgaans terug op de traditionele overtuiging dat deze bijwerkingen verbeteren bij voortgezet medicatiegebruik.

Maar op welke evidence is deze overtuiging gebaseerd?

STAR*D-gegevens bieden nieuwe inzichten

Gelukkig tracht een nieuwe studie deze vraag te beantwoorden. De studie beoogt tevens inconsistenties in eerder onderzoek te overbruggen door middel van een verbeterde methodologie. De auteurs analyseerden resultaten uit een van de grondslagen van de psychiatrie: de STAR*D-studie.

Ter herinnering: de eerste fase betrof het starten van citalopram 20 mg q.d. De dosis werd verhoogd naar 40 mg tegen week 4, met een maximale dosis van 60 mg binnen zes weken.

Meten van bijwerkingen in STAR*D

STAR*D maakte gebruik van twee beoordelingsschalen voor bijwerkingen. De eerste is de Patient-Rated Inventory of Side Effects (PRISE), die bijwerkingen indeelt in negen orgaan- of functiesystemen.

Binnen elk systeem beoordeelden proefpersonen hun bijwerkingen op een 2-puntsschaal:

• 0: afwezig
• 1: tolerabel
• 2: belastend

Beoordelingsschalen werden ingevuld na 2, 4, 6, 9 en 12 weken. Twaalf weken vertegenwoordigde een volledige behandelkuur.

Eenvoudige analyse toont afnemende bijwerkingen

De auteurs presenteerden een overzichtstabel van bijwerkingen van alle deelnemers per bezoek. Het percentage proefpersonen dat elke bijwerking rapporteerde, leek monotoon af te nemen van week 2 tot week 12. Dit gold in het bijzonder voor de meest voorkomende bijwerkingen.

Zo rapporteerde 57% van de proefpersonen slaapproblemen in week 2, wat daalde naar 38% in week 12. Een vergelijkbare monotone daling werd gezien voor andere veelvoorkomende bijwerkingen:

• Hoofdpijn
• Vermoeidheid
• Angst
• Droge mond
• Verminderd seksueel verlangen

Waarom eenvoudige analyse misleidend is

De auteurs betoogden dat op deze wijze gepresenteerde gegevens niet overtuigend zijn. Er wordt geen rekening gehouden met het vroegtijdig uitvallen van proefpersonen met meer belastende bijwerkingen, waardoor de resterende studiegroep een schijnbaar lagere incidentie van bijwerkingen vertoont.

Verbeterde analyse houdt rekening met uitvallers

Hier ligt de methodologische verbetering ten opzichte van eerder onderzoek. De auteurs corrigeerden voor het waarschijnlijk hogere percentage bijwerkingen bij proefpersonen die de studie vroegtijdig verlieten, door groepen te stratificeren op basis van hun laatste studiebezoek.

Zij analyseerden gegevens over globale bijwerkingen aan de hand van de tweede beoordelingsschaal in STAR*D: de Frequency, Intensity, and Severity of Side Effects Rating (FISER) en de globale beoordeling van de bijwerkingenbelasting.

Proefpersonen beoordeelden hun algehele bijwerkingen in de afgelopen week op drie domeinen — frequentie, intensiteit en last voor het dagelijks functioneren — op een 7-puntsschaal.

Correctie voor depressiesymptomen

Veel antidepressivabijwerkingen overlappen met symptomen van een depressieve stoornis of staan daarmee in wisselwerking. De auteurs ontwikkelden een model met correctie voor de ernst van de depressie, gebruikmakend van de Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report (QIDS-SR).

De auteurs stelden drie informatieve grafieken op, die de bijwerkingen per groep over alle bezoeken weergaven voor frequentie, intensiteit en belasting.

Verfijnde analyse: meerdere temporele patronen

Een toelichting per groep:

• Rode band (uitval na 2 weken): Hoogste bijwerkingscores. Bijwerkingen waren bijna 50% van de tijd van matige intensiteit.
• Gele band (uitval na 4 weken): Significante toename in zowel frequentie als last van bijwerkingen.
• Groene band (uitval na 6 weken): Geen significante verandering in frequentie of intensiteit, maar wel een toegenomen belasting.
• Blauwe band (uitval na 9 weken): Eerste groep die daadwerkelijke verbetering toonde in zowel frequentie als intensiteit.
• Violette band (voltooiers na 12 weken): Significante reducties in alle drie de domeinen — frequentie, intensiteit en belasting — ook na correctie voor verbetering van de depressie.

Implicaties voor de klinische praktijk

Deze studie levert overtuigend bewijs voor het bestaan van meerdere temporele patronen van bijwerkingen.

Belangrijkste conclusies:

• Patiënten met belastende bijwerkingen bij het eerste vervolgbezoek kunnen een progressieve verslechtering doormaken
• Patiënten die 9–12 weken de behandeling voltooien, ervaren doorgaans een algehele verbetering van bijwerkingen
• Bijwerkingen verdwijnen niet volledig, zelfs niet na 12 weken

Persisterende bijwerkingen na 12 weken:

• Seksuele bijwerkingen waren het meest belastend
• Slaapgerelateerde bijwerkingen volgden op de tweede plaats

Zelfs bij patiënten die de behandeling voltooiden, persisteerden dus substantiële bijwerkingen — met name seksuele en slaapgerelateerde klachten.

Conclusie: vroeg evalueren

Deze studie onderstreept het belang van het evalueren van bijwerkingen bij het eerste vervolgbezoek na het starten van een antidepressivum.

Voor patiënten met tolerabele bijwerkingen die de behandeling wensen voort te zetten, kunnen we geruststellen dat de evidence suggereert dat bijwerkingen mogelijk verbeteren in de loop van de tijd. Het is echter essentieel te erkennen dat sommige bijwerkingen kunnen persisteren, zelfs na een volledige behandelkuur.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial

Thomas T. Kim, Colin Xu

Introduction

There is a “traditional belief” that antidepressant side effect complaints improve with medication persistence; however, support for this theory has remained inconclusive. We aimed to examine if side effect complaints improved over time by modeling the relationship between side effect complaints and time at dropout for patients receiving citalopram during the first level of acute treatment in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial.

Methods

We categorized the 2833 patients into five patterns by week of dropout. We used pattern-mixture modeling to model change in side effect complaints (frequency, intensity, and burden) over the 12-week course of treatment, while accounting for attrition and depressive severity. Using post-hoc linear contrasts, we compared the attrition patterns with the completers’ pattern for severity of side effect complaints at each respective last visit prior to dropout as well as averaged side effect complaints across the duration of treatment. We also reported frequencies and tolerability of side effects for nine organ/function systems over the course of treatment.

Results

Patients who dropped out early exhibited worsening side effect burden and patients who dropped out later showed improvements in side effect frequency and intensity. Treatment completers improved in all side effect complaints over the course of treatment. Early attrition patterns had more severe side effect complaints for both tests of post-hoc linear contrasts than later attrition patterns and completers.

Conclusions

Side effect complaints from antidepressant treatment improve over time, but only for some types of patients. As a precaution for early dropout, clinicians should monitor patients who exhibit worsening and more severe side effect complaints-especially in the first 6 weeks of antidepressant treatment. In addition, clinicians may want to consider changing the type of treatment early on for these patients, rather than encouraging them to persist with their current medication.

Referentie

Kim, T. & Xu, C. (2024). Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(2):152-162.