01. Schizofreniealgoritme: selectie van een antipsychoticum bij eerste episoden

Tekstversie

Selectie van antipsychotica bij eerste-episode psychose

In deze Quick Take bespreken we een belangrijke vraag die u kunt tegenkomen bij de behandeling van een patiënt met eerste-episode psychose of eerste-episode schizofrenie: Welk antipsychoticum start ik?

Om deze vraag te beantwoorden, bespreek ik een prospectief artikel uit 2024 van Matej Markota en collega’s van de Mayo Clinic in Rochester, New York, gepubliceerd in het tijdschrift Schizophrenia. De auteurs wijzen er terecht op dat de richtlijn van de American Psychiatric Association voor schizofrenie voor veel clinici onvoldoende richtinggevend is. Zij constateren dat bestaande richtlijnen in hun conclusies van elkaar afwijken en aan herziening toe zijn.

De auteurs ontwikkelden een algoritme met focus op geneesmiddelen waarvoor de volgende gegevens beschikbaar zijn:

• Langetermijnefficaciedata
• Data over behandelingsonderbreking om alle oorzaken
• Mortaliteitsdata

Stratificatie op basis van geweld

Het algoritme neemt een aanvang nadat u een werkdiagnose van een schizofreniespectrumstoornis heeft gesteld. Het eerste en meest kritische beslismoment is de aan- of afwezigheid van geweld, wat leidt tot twee verschillende behandelpaden:

• Patiënten zonder geweld (linker pad)
• Patiënten met gelijktijdig geweld (rechter pad)

Geweld kan subtiel zijn, zoals vijandigheid, die in klinische schizofreniestudies doorgaans wordt gemeten met standaard beoordelingsschalen.

Niet-gewelddadige patiënten: vier gelijkwaardige keuzes

Voor patiënten zonder geweld geven de meeste richtlijnen prioriteit aan antipsychotica met een laag risico op bijwerkingen, met name gewichtstoename en metabool syndroom. De auteurs zijn het echter niet eens met deze benadering.

Zij vermelden in alfabetische volgorde vier gelijkwaardige eerstekeuzes voor de initiële antipsychotische behandeling:

• Aripiprazol
• Olanzapine
• Perfenazine
• Risperidon

Beheer van bijwerkingen en non-respons

Indien bijwerkingen optreden bij het eerst gekozen antipsychoticum, schakel dan over naar een middel met een ander bijwerkingenprofiel. De meeste eerste-episode patiënten zouden goed moeten reageren op eerstelijnsbehandeling.

Indien een patiënt niet reageert op de eerste keuze:

1. Schakel over naar een tweede keuze
2. Schakel vervolgens over naar clozapine

Gewelddadige patiënten: olanzapine als eerste keuze

Voor patiënten met comorbide geweld bij psychose is het algoritme eenvoudiger:

1. Start met olanzapine
2. Schakel bij onvoldoende respons over naar clozapine (indien haalbaar)

Kernonderdelen van het algoritme

Twee essentiële elementen van dit algoritme zijn:

1. Initiële stratificatie op basis van aan- of afwezigheid van geweld
2. Opname van olanzapine als goede initiële behandelkeuze, ondanks metabole risico’s

Olanzapine als eerstelijnsbehandeling

Ik onderschrijf de opname van olanzapine als eerstekeuzemiddel. Het uitsluiten van een zeer effectief antipsychoticum uitsluitend op basis van beheersbare bijwerkingen heeft voor mij nooit zinvol geleken.

De auteurs hebben een omvangrijke recente literatuur beoordeeld waaruit blijkt dat langdurig gebruik van olanzapine niet leidt tot slechtere uitkomsten, inclusief mortaliteit, in vergelijking met risperidon of aripiprazol.

Mogelijke verklaringen voor de effectiviteit van olanzapine:

• Goede psychiatrische werkzaamheid maakt betere somatische zelfzorg mogelijk
• Ataractische (kalmerende) eigenschappen bevorderen de slaap
• Patiënten continueren olanzapine vanwege de ervaren voordelen

Rehabilitatie van perfenazine

De auteurs hebben perfenazine, een ouder eerstegeneratie-antipsychoticum, opgenomen op basis van:

• Een gunstige combinatie van werkzaamheid en verdraagzaamheid
• Resultaten uit de CATIE-studie

Zorgen over tardieve dyskinesie temperen mijn enthousiasme echter enigszins. De auteurs stellen dat het het laagste TD-risico heeft van alle eerstegeneratie-antipsychotica, maar ik ben er niet zeker van dat dit voldoende bewezen is.

Amisulpride: een mogelijke omissie

De auteurs erkennen dat amisulpride een omissie in het algoritme kan zijn. Hoewel het niet beschikbaar is in de VS, waar zij werkzaam zijn, willen clinici buiten de VS het mogelijk opnemen in hun overwegingen.

Olanzapine en clozapine bij gewelddadige patiënten

Ik waardeer de initiële keuze voor olanzapine, onmiddellijk gevolgd door clozapine als tweede stap voor patiënten die vijandig of gewelddadig zijn. Meerdere gerandomiseerde studies tonen een betere werkzaamheid van clozapine en olanzapine in vergelijking met haloperidol, met name bij patiënten met een gedragsstoornis of sociopathie naast hun psychose.

Het is betreurenswaardig dat haloperidol in forensische settings nog steeds breed wordt toegepast, ondanks het bestaan van betere alternatieven.

Overwegingen bij langwerkende injectables

De auteurs bespreken LAI’s kort; naar mijn mening zouden deze als een goede eerstelijnsoptie overwogen en besproken moeten worden. Er is goed bewijs voor reductie van terugval en mogelijk ook van mortaliteit bij eerste-episode patiënten.

• Aripiprazol en risperidon bieden het voordeel dat de overstap naar de langwerkende injecteerbare vorm eenvoudig is, zodra de verdraagzaamheid met de orale formulering is vastgesteld.
• Olanzapine is problematischer, omdat veel behandelsystemen in de Verenigde Staten niet zijn ingericht voor de monitoringsvereisten van langwerkend injecteerbaar olanzapine.
• Perfenazine is evenmin in alle landen, waaronder de Verenigde Staten, beschikbaar als langwerkende injectable.

Klinische conclusie

Bij eerste-episode patiënten moet de eerste beslissing over welk antipsychoticum te gebruiken worden genomen op basis van de aan- of afwezigheid van geweld:

1. Indien geweld aanwezig is:
2. Indien geen geweld, bespreek deze vier opties met uw patiënt:

Deze vier hebben de beste langetermijngegevens voor werkzaamheid en veiligheid, inclusief mortaliteit, aldus de auteurs.

Bij het volgen van de logica van dit algoritme beperk ik mijn bespreking bij eerste-episode patiënten doorgaans tot aripiprazol en olanzapine.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia

Matej Markota, Robert J. Morgan III and Jonathan G. Leung

Introduction Expert groups differ in their recommendations for early-stage schizophrenia treatment. Some expert groups, including American Psychiatric Association (APA), are non-directive and do not specify preferred agents for patients with first-episode psychosis1,2,3. This approach, while patient-centric, may challenge early practitioners and learners. Others offer algorithmic guidelines, but existing algorithms only partially agree on “first-line” treatments (see the section “Summary of first-line treatment options for patients without concurrent violence” for definition), reflecting the complexity of risk-benefit analysis4,5,6,7,8,9. In addition, updates to guidelines are essential to incorporate the latest research. Based on up-to-date evidence (as of January 2024), we present a rationale for the selection of “first-line treatments” for patients with early-stage schizophrenia and challenges surrounding the selection of these agents. We present a general rationale, such that when idiographic factors of individuals dictate a different approach, the considerations discussed here should defer to individualized plans, and patients and practitioners should engage in shared decision-making at every step.

Referentie

Markota, M.; Morgan, R. & Leung, J. (2024). Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia. Schizophrenia; 10(1).