02. Trazodon bij insomnie en comorbide depressie: zijn de AASM-richtlijnen relevant?

Tekstversie

De werkzaamheid van trazodon en de richtlijnen met elkaar verzoenen

Een veelgehoorde verklaring voor het vermeende falen van trazodon als antidepressivum is dat niemand wakker kan blijven op de effectieve dosis voor een ernstige depressieve stoornis. Er is zelfs gesuggereerd dat trazodon, indien het vandaag ontdekt zou worden, als slaapmiddel op de markt gebracht zou worden.

Toch bevelen de richtlijnen van de American Academy of Sleep Medicine (AASM) trazodon niet aan voor patiënten met primaire insomnie. Zij stellen dat de bescheiden verbeteringen in slaapkwaliteit niet opwegen tegen bijwerkingen zoals hoofdpijn en somnolentie.

Hoe valt onze klinische ervaring van werkzaamheid bij onze patiënten te rijmen met de richtlijnen van de American Academy of Sleep Medicine?

Meta-analyse differentieert patiëntenpopulaties

Gelukkig werpt een nieuwe meta-analyse licht op deze discrepantie. De auteurs veronderstellen in de eerste plaats dat patiënten met uitsluitend primaire insomnie fundamenteel anders zijn dan patiënten met insomnie én depressie.

In de laatste groep verergert de ernstige depressieve stoornis de insomnie, en verergert de insomnie op haar beurt de depressieve symptomen. Uit een initiële zoekactie van bijna 1000 studies identificeerden de auteurs 10 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

Deze onderzoeken richtten zich op de veiligheid en werkzaamheid van trazodon bij slaapproblemen bij patiënten met een depressie.

Trazodon verbetert slaap bij depressie

Vier van deze studies maakten gebruik van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Deze index combineert verschillende maten van slaapkwaliteit, waaronder slaapladentie en de frequentie van nachtelijk of vroeg ochtendelijk ontwaken.

De trazodongroep toonde significante verbeteringen in slaapkwaliteit vergeleken met placebo, met een gestandaardiseerd gemiddeld verschil van 0,827. Een effectgrootte van bijna 1 is een indrukwekkend resultaat, zeker in het licht van de volgende uitkomstmaat: verbetering van depressieve symptomen.

Trazodon vermindert de ernst van depressie

Acht van de studies maakten gebruik van de Hamilton Depression Rating Scale. Trazodon verminderde de ernst van depressie significant vergeleken met de controlegroepen, met een gestandaardiseerd gemiddeld verschil van 0,365.

Hoewel trazodon vaak primair als antidepressivum wordt beschouwd, is deze effectgrootte uit de acht opgenomen onderzoeken gunstig vergelijkbaar met andere gegevens. Meer specifiek sluit deze aan bij de effectgrootte van 0,3 die doorgaans wordt waargenomen in registratieonderzoeken van antidepressiva als groep.

Bijwerkingenprofiel van trazodon

Wat betreft bijwerkingen identificeerden de auteurs specifieke risico’s vergeleken met placebo.

• Wazig zien was het meest frequent, met een oddsratio van 18.
• Daarna volgden somnolentie en sedatie, beide zeven keer vaker voorkomend.
• Duizeligheid, obstipatie en droge mond waren drie tot vier keer vaker aanwezig.
• Ten slotte was hoofdpijn twee keer zo waarschijnlijk met trazodon dan met placebo.

Alle bevindingen waren statistisch significant. Hoewel dosisgegevens per studie werden geëxtraheerd, voerden de auteurs geen analyse uit van de relatie tussen dosis en bijwerkingenprofiel of tussen dosis en werkzaamheid.

Trazodon herstelt de herstellende slaap

Opvallend was dat een van de studies, uitgevoerd in Turkije, naast de PSQI ook polysomnografische registraties omvatte. Trazodon verlengde de totale slaaptijd alsook het percentage slaap in stadium 3 en 4, beschouwd als het meest herstellende slaapstadium.

Het verkortte eveneens stadium 1, waarbij bewustzijn van de slaap bij het ontwaken vaak ontbreekt. Verminderde slow-wave-slaap wordt beschouwd als onderdeel van de kernpathofysiologie van een ernstige depressieve stoornis.

Dit suggereert dat trazodon mogelijk een fundamenteel tekort bij patiënten met een ernstige depressieve stoornis kan verminderen.

Kwaliteit van bewijs versus richtlijnen

Ten slotte voerden de auteurs een gestructureerde GRADE-beoordeling uit van het bewijsniveau en de sterkte van de aanbeveling. Dit maakt vergelijking met de richtlijnen van de American Academy of Sleep Medicine mogelijk.

Hun hoogste aanbeveling — sterk — betreft het gebruik van cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met insomnie. De aanbeveling van de Academy tegen trazodon bij patiënten met primaire insomnie is gebaseerd op één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en kent een GRADE-beoordeling van matig.

Op basis van vier studies classificeerden de auteurs van de huidige meta-analyse het bewijsniveau eveneens als matig voor de werkzaamheid van trazodon ter verbetering van de slaapkwaliteit bij patiënten met een ernstige depressieve stoornis.

Klinische conclusies voor comorbide insomnie

Mijn conclusie is dat trazodon werkzaamheid heeft voor insomnie in onze patiëntenpopulatie. De meeste van deze patiënten hebben geen ongecompliceerde primaire insomnie, maar vaker een gelijktijdige ernstige depressieve stoornis.

De optimale dosis dient per patiënt te worden bepaald, met een balans tussen werkzaamheid voor depressie en insomnie enerzijds en bijwerkingen anderzijds. Zowel patiënten met primaire insomnie als patiënten met insomnie comorbide met depressie dienen CGT-I aangeboden te krijgen als eerstelijnsbehandeling.

Dit omvat de componenten cognitieve therapie, stimuluscontrole, ontspanningstherapie en slaaphygiëne.

Aanvullende referenties

• Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–262.
• Khan A, Fahl Mar K, & Brown WA. Consistently Modest Antidepressant Effects in Clinical Trials: the Role of Regulatory Requirements. Psychopharmacology Bulletin. 2021 Jun 1;51(3):79–108. doi: 10.64719/pb.4412

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

The efficacy and safety of trazodone for sleep problems in depressive patients: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of clinical trials

Almuthana K. Hameed, Mohammed Asiri, Muzdalifa Mejbel Fedwi, Mahmood Jawad, Pallavi Prahlad, Arshdeep Singh, Ashish Singh Chauhan, Samir Sahoo, Mandeep Singh & Mundher Kadhem

Objective

This systematic review and meta-analysis evaluated the efficacy and safety of trazodone for managing sleep disturbances in patients with depression, addressing its dual role in improving sleep quality and depressive symptoms.

Methods

Following PRISMA guidelines, a comprehensive search was conducted across PubMed, Scopus, Cochrane Library, PsycInfo, and Web of Science from inception to February 2025. Randomized controlled trials (RCTs) assessing trazodone’s effects on sleep and depression in depressive patients were included. Data extraction, quality assessment using the Cochrane ROB2 tool, and meta-analysis were performed, utilizing the standardized mean difference (SMD) and odds ratios (ORs).

Results

Ten RCTs (1,029 participants) were included. Trazodone significantly improved sleep quality (Pittsburgh Sleep Quality Index: SMD = -0.827, 95% CI: -1.331 to -0.323, p = 0.001) and reduced depression severity (Hamilton Depression Rating Scale: SMD = -0.365, 95% CI: -0.480 to -0.249, p < 0.001). Clinical Global Impression scores showed non-significant trends favoring trazodone (SMD = -0.209, p = 0.118). Adverse effects were more frequent with trazodone, including blurred vision (OR = 17.50, 95% CI: 2.28-134.02), somnolence (OR = 7.34, 95% CI: 2.91-18.50), and sedation (OR = 6.53, 95% CI: 3.59-11.87).

Conclusion

Trazodone demonstrates robust efficacy for improving sleep and depressive symptoms in patients with comorbid insomnia and depression. However, its benefits must be weighed against a higher risk of adverse effects, particularly somnolence and visual disturbances. Clinicians should prioritize risk stratification and consider trazodone for patients requiring rapid symptom relief while integrating non-pharmacological interventions for long-term management.

Referentie

Hameed, A.; Asiri, M.; Fedwi, M.; Jawad, M.; Prahlad, P.; Singh, A. et al. (2025). The efficacy and safety of trazodone for sleep problems in depressive patients: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of clinical trials. Psychopharmacology; 243(3):457-473.