Tekstversie
Nieuwe meta-analyse stelt standaardaanbevelingen ter discussie
Ik moet toegeven dat ik bij het lezen van dit nieuwe artikel aanvankelijk verward en bezorgd was. U kent de gangbare aanbeveling: antidepressiva worden niet als monotherapie ingezet bij een bipolaire I-depressie.
Deze nieuwe netwerk-meta-analyse concludeerde echter dat geen enkel antidepressivum geassocieerd was met een significant verhoogd risico op een manische switch ten opzichte van placebo — zelfs niet bij gebruik als monotherapie.
Download de PDF en andere bestanden
De ISBD Task Force-consensus van 2014
In 2014 riep de International Society for Bipolar Disorders (ISBD) een task force bijeen over antidepressiva, met maar liefst 60 co-auteurs. Alle grote academische namen wilden hieraan deelnemen.
Hun conclusie was dat het risico op een door antidepressiva geïnduceerde manische switch te groot is — en dat dit risico hoog blijft tenzij de patiënt reeds een antipsychoticum of stemmingsstabilisator gebruikt.
De 60 co-auteurs doorliepen een anonieme, iteratieve vragenlijstserie om tot overeenstemming te komen over hun uiteindelijke aanbeveling: het zogenaamde Delphi-proces. Hun ondubbelzinnige conclusie voor bipolaire I-stoornis luidde dat antidepressiva-monotherapie een manie kan induceren. Terzijde: zij gaven geen uitsluitsel over het gebruik van antidepressiva bij bipolaire II-stoornis, omdat het bewijs onvoldoende was voor een eenduidige aanbeveling.
Meta-analyse suggereert lager risico
Deze nieuwe meta-analyse suggereert dat het risico niet groot genoeg is om die terughoudendheid te rechtvaardigen. De auteurs includeerden uitsluitend gerandomiseerde placebogecontroleerde trials, wat een netwerkvergelijking tussen antidepressiva onderling mogelijk maakte.
Zij concluderen dat “deze bevindingen voorzichtig gebruik van antidepressiva als kortetermijn-aanvullende therapie ondersteunen.” Deze nieuwe netwerk-meta-analyse herinnert ons eraan dat zelfs onze meest gevestigde aannames niet onaantastbaar zijn.
Openheid voor heroverweging blijft essentieel. Laten we daarom nader onderzoeken wat deze ogenschijnlijk afwijkende bevinding kan verklaren.
Download de PDF en andere bestanden
Mogelijke verklaringen voor de uiteenlopende bevindingen
Werd manie zo ruim gedefinieerd dat veel deelnemers — ook in de placebogroep — eraan voldeden?
Werd enkel gekeken naar bipolaire II- en niet naar bipolaire I-stoornis, waarbij switchen als meer kenmerkend wordt beschouwd?
Werden uitsluitend patiënten geïncludeerd die tevens een stemmingsstabilisator of antipsychoticum gebruikten, wat de switchkans verlaagt?
De relevante data zijn voornamelijk afkomstig uit drie trials: twee oudere studies met amineptine respectievelijk tranylcypromine, en een studie uit 2010 met paroxetine. In die laatste studie gold een hoge drempel voor het vaststellen van een switch — een YMRS-score van 16 of hoger — wat duidelijk in het manische bereik valt.
De kernconclusie van deze nieuwe meta-analyse — dat antidepressiva-monotherapie een iets hoger risico draagt dan placebo — is dus sterk afhankelijk van deze drie studies.
Venlafaxine geassocieerd met hoger switchrisico
Een klinisch relevante kanttekening: vergeleken met SSRI’s lag het relatieve risico voor venlafaxine twee tot viermaal hoger.
De auteurs suggereren dat dit verklaard kan worden door de noradrenerge werking van venlafaxine. Imipramine en desipramine — eveneens noradrenerge middelen — volgden als de volgende meest switch-gevoelige antidepressiva.
Download de PDF en andere bestanden
Conclusie: open blijven staan voor nieuwe evidentie
Samenvattend herinnert deze nieuwe studie ons eraan open te blijven staan voor data, zelfs wanneer deze onze meest vaste of diepgewortelde overtuigingen ondermijnen.
Steun op de totale bewijslast. Zoek consensus, maar houd conclusies licht vast.
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials
Vincenzo Olivaa, Michele De Prisco, Enrico La Spina, Sofia Paolucci, Giovanna Fico, Gerard Anmella et al.
Background
The potential for antidepressants to induce a switch to mania remains a major concern in the treatment of bipolar depression, but the specific risk associated with different antidepressants remains unclear. This systematic review and network meta-analysis (NMA) assessed this risk by comparing individual antidepressants with each other and with a common placebo.
Methods
In this systematic review and network meta-analysis, we searched ClinicalTrials.gov, CENTRAL, PsycINFO, PubMed, Scopus, and Web of Science from database inception up to Feb 19, 2025, with no language restrictions, for randomised controlled trials (RCTs) assessing acute antidepressant treatment in bipolar depression. The primary outcome was the rate of switch to mania after antidepressant treatment. A frequentist NMA estimated risk ratios (RRs) and 95% confidence intervals. Sensitivity analyses were performed based on treatment regimen (monotherapy or add-on), baseline severity, switch to mania definition, study setting, psychiatric comorbidity, treatment duration, non-pharmacological combinations, industry sponsorship, and risk of bias. Certainty of evidence was assessed using the CINeMA framework. The protocol was preregistered on the Open Science Framework.
Findings
Of 2434 records screened, 13 RCTs (1362 patients; 818 [60.1%] female, 511 [37.5%] male, and 33 [2.4%] not disclosed) were included in the NMA. Although some evidence of increased risk of switching to mania was observed, no antidepressant was associated with a significantly higher risk of switch to mania compared to placebo. Venlafaxine showed the highest risk estimate among antidepressants, though not statistically significant RR (4.53 [95% CI 0.47-43.25]), and was the only compound with consistent signals of increased switch in individual studies. The evidence base was larger for add-on therapy, while fewer data were available for monotherapy. Sensitivity analyses confirmed the results. Heterogeneity was low. Overall confidence in the evidence was rated as low.
Interpretation
Antidepressants remain a treatment option for acute bipolar depression, particularly as add-on therapy. Their use should be individualised, considering patient-specific profiles and other potential risks, in line with a precision psychiatry approach. Further studies are needed to clarify long-term safety.
Funding
None.
Download de PDF en andere bestanden
Referentie
Oliva, V.; De Prisco, M.; La Spina, E.; Paolucci, S.; Fico, G.; Anmella, G. et al. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. eClinicalMedicine; 87:103413.
