Dia's en transcript
Dia 1 van 21
In dit gedeelte bespreek ik stemmingsstabilisatoren bij hemodialyse.
Referenties:
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
Dia 2 van 21
Laten we beginnen met lithium. Lithium vormt waarschijnlijk het meest complexe scenario bij het gebruik van psychiatrische geneesmiddelen bij dialysepatiënten. Dit komt doordat lithium volledig renaal wordt geklaard én ook wordt verwijderd door het dialyseproces zelf. Het is echter niet onmogelijk om lithium te gebruiken bij patiënten die dialyse ondergaan, mits er zorgvuldig wordt gepland.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 3 van 21
Lithium heeft een tweecompartimenten farmacokinetisch model. Lithium wordt aanvankelijk verdeeld over de extracellulaire ruimte en verplaatst zich vervolgens geleidelijk naar de intracellulaire ruimte. Dit evenwichtsproces duurt ongeveer 5 tot 10 dagen. Lithium kan door dialyse alleen worden verwijderd vanuit de extracellulaire ruimte. Dit betekent dat na verwijdering door dialyse het evenwicht langzaam herstelt over een periode van 5 tot 10 dagen, waarbij lithium vanuit de intracellulaire ruimte terugkeert naar het bloed. Dit resulteert in een stijging van de plasmaconcentratie, een zogenaamd rebound-effect na dialyse.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Dia 4 van 21
Het doel bij het toedienen van lithium aan een patiënt die dialyse ondergaat, is een stabiele therapeutische plasmaconcentratie van lithium te bereiken tussen de dialysesessies in. Daarbij moet men er rekening mee houden dat dialyse lithium vrijwel volledig uit het lichaam verwijdert. Om dit te bereiken, is het doorgaans noodzakelijk om de patiënt een enkele dosis lithium toe te dienen direct na afloop van de dialyse, en daarna niets meer tot de volgende dialysesessie. Die ene dosis lithium blijft in het lichaam aanwezig totdat de volgende dialysesessie plaatsvindt, waarna het door de dialyse wordt verwijderd. Ter herinnering: dit is mogelijk omdat lithium volledig renaal wordt geklaard. Als een patiënt geen nierfunctie meer heeft en daarom dialyse ondergaat, zal het lithium het lichaam niet verlaten tot de volgende dialysesessie.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 5 van 21
Als een patiënt nog een significante resterende diurese heeft, kan het noodzakelijk zijn om lithium dagelijks toe te dienen, maar de benodigde dosis zal waarschijnlijk aanzienlijk lager zijn.
Referenties:
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Dia 6 van 21
Er zijn verschillende manieren om de juiste lithiumdosis te berekenen voor een patiënt die dialyse ondergaat. Een onderzoeksgroep heeft hiervoor een formule ontwikkeld. Deze maakt gebruik van het verdelingsvolume, namelijk 0,8 L/kg vermenigvuldigd met het lichaamsgewicht van de patiënt, om het individuele verdelingsvolume voor lithium te berekenen. Vervolgens berekent men een oplaaddosis: het verdelingsvolume vermenigvuldigd met de streefconcentratie. Dit is de dosis die eenmalig wordt gegeven na de eerste dialysesessie. Daarna berekent men het centrale compartimentvolume, namelijk 0,333 maal het verdelingsvolume, en gebruikt dit om de onderhoudsdosis te berekenen: het centrale compartimentvolume vermenigvuldigd met de streefconcentratie. Dit is de dosis die na de daaropvolgende dialysesessies wordt gegeven.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 7 van 21
Een alternatieve aanpak is een voorzichtige benadering. De meeste auteurs starten met 200 of eventueel 400 mg, eenmalig na de dialysesessie. Op de niet-dialysedagen wordt geen lithium gegeven. Plasmaconcentraties worden gemeten, bij voorkeur dagelijks, en de dosering wordt op basis daarvan aangepast.
Referenties:
- Topp, S., & Salisbury, E. (2021). Lithium use in a patient on haemodialysis with bipolar affective disorder and lithium-induced nephropathy. BMJ Case Reports, 14(7), e242841. https://doi.org/10.1136/bcr-2021-242841
- McGrane, I. R., Omar, F. A., Morgan, N. F., & Shuman, M. D. (2022). Lithium therapy in patients on dialysis: A systematic review. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 57(3), 187–201. https://doi.org/10.1177/00912174211030408
Dia 8 van 21
Er zijn bijzondere overwegingen voor bepaalde patiënten. Bij patiënten die een zeer lange dialysesessie ondergaan, langer dan vijf uur bijvoorbeeld, kan een hogere dosis nodig zijn, omdat er meer lithium wordt geklaard. Ook de hematocriet van de patiënt beïnvloedt de verwijdering van lithium. Een deel van het lithium wordt opgenomen in bloedplaatjes. Hoe lager de hematocriet, hoe meer lithium beschikbaar is in het bloed en hoe hoger de klaring van lithium door dialyse zal zijn.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 9 van 21
Zoals eerder vermeld kan ook resterende diurese lithium verwijderen, maar ook zweet kan dit doen. Bij patiënten met veel resterende diurese of overmatig zweten kan in theorie een hogere lithiumdosis nodig zijn, omdat meer lithium tussen de dialysesessies door via deze processen wordt verwijderd.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Dia 10 van 21
Monitoring is essentieel. Dagelijkse pre-dialyse plasmaconcentraties zijn gedurende minimaal de eerste twee weken noodzakelijk bij het gebruik van lithium bij een patiënt die hemodialyse ondergaat. Men wil de pre-dialyse concentratie kennen, dat wil zeggen de lithiumspiegel vóór aanvang van de dialysesessie, en deze dient binnen het therapeutische bereik te liggen. Het is verstandig om aanvankelijk te streven naar de ondergrens van het therapeutische bereik. Dit houdt rekening met de verhoogde gevoeligheid en de toegenomen permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière bij uremie bij patiënten met chronische nierziekte, waardoor een verhoogd risico op bijwerkingen te verwachten is.
Referenties:
- Bjarnason, N. H., Munkner, R., Kampmann, J. P., Tornoe, C. W., Ladefoged, S., & Dalhoff, K. (2006). Optimizing lithium dosing in hemodialysis. Therapeutic Drug Monitoring, 28(2), 262–266. https://doi.org/10.1097/01.ftd.0000183386.35018.86
- Chang, C. W. L., & Ho, C. S. H. (2020). Lithium use in a patient with bipolar disorder and end-stage kidney disease on hemodialysis: A case report. *Frontiers in Psychiatry*, *11*, 6. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00006
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 11 van 21
Zodra een geschikte onderhoudsdosis voor lithium is vastgesteld, kan de frequentie van de plasmaconcentratiebepaling worden teruggebracht tot uitsluitend de dialysedagen. Wanneer stabiliteit is bereikt, wat ik zou definiëren als drie opeenvolgende stabiele lithiumconcentraties, kan de monitoring worden uitgebreid naar één tot drie keer per maand. Dit dient echter gepaard te gaan met zorgvuldige observatie op tekenen van toxiciteit of terugval.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Dia 12 van 21
Een praktische tip: zorg ervoor dat de juiste bloedbuizen worden gebruikt. Sommige bloedbuizen bevatten lithiumheparine als anticoagulans, wat uiteraard de gemeten plasmaconcentratie van lithium zal beïnvloeden.
Referenties:
- Lambert, C. G., McWilliams, S., O'Donoghue, B., et al. (2021). Concurrent lithium and haemodialysis treatment: Clinical recommendations based on the literature and a multicentre survey. Bipolar Disorders, 23(7), 733–744. https://doi.org/10.1111/bdi.13390
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 13 van 21
Een andere overweging betreft het dialysaat dat wordt gebruikt. Het is mogelijk dat op bicarbonaat gebaseerde oplossingen lithium efficiënter verwijderen dan op acetaat gebaseerde oplossingen. Dit zou resulteren in een minder uitgesproken rebound-effect en mogelijk lagere lithiumdosisbehoeften na dialyse. Als deze aspecten veranderen in de loop van het dialysetraject van de patiënt, is het raadzaam om extra monitoring in te stellen.
Referenties:
- Szerlip, H. M., Heeger, P., & Feldman, G. M. (1992). Comparison between acetate and bicarbonate dialysis for the treatment of lithium intoxication. American Journal of Nephrology, 12(1-2), 116–120. https://doi.org/10.1159/000168430
Dia 14 van 21
Nu bespreken we natriumvalproaat. Dit middel wordt uitgebreid gemetaboliseerd door de lever, maar de metabolieten worden uitgescheiden via de nieren. Het heeft een relatief laag verdelingsvolume van ongeveer 0,1 tot 0,4 L/kg. Valproaat is sterk eiwitgebonden, wat betekent dat er een verhoogde vrije fractie van valproaat kan optreden bij patiënten met een laag albuminegehalte. Ter herinnering: een sterke eiwitbinding van een geneesmiddel maakt verwijdering door dialyse onwaarschijnlijk, behalve bij overdosering, waarbij de eiwitbinding verzadigd kan raken. De vrije fractie van valproaat is dan ook van groot belang.
Referenties:
- Kandrotas, R. J., Love, J. M., Gal, P., & Oles, K. S. (1990). The effect of hemodialysis and hemoperfusion on serum valproic acid concentration. *Neurology*, *40*(9), 1456–1458. https://doi.org/10.1212/wnl.40.9.1456
- Franssen, E. J., van Essen, G. G., Portman, A. T., de Jong, J., Go, G., Stegeman, C. A., & Uges, D. R. (1999). Valproic acid toxicokinetics: Serial hemodialysis and hemoperfusion. Therapeutic Drug Monitoring, 21(3), 289–292. https://doi.org/10.1097/00007691-199906000-00005
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 15 van 21
Er zijn casusrapporten over verwijdering door dialyse die geen verandering in de valproaatplasmaconcentratie op dialysedagen laten zien, wat zou wijzen op geen verwijdering door dialyse en geen probleem. Andere studies tonen echter een dosisverwijdering van ongeveer 20% door dialyse, 20% bij laag-efficiënte dialyse en tot 42% bij hoog-efficiënte dialyse. Dit alles betekent dat het niet volledig duidelijk is wat het effect van dialyse op natriumvalproaat zal zijn. Het is dan ook belangrijk om plasmaconcentraties vóór en na dialyse te meten om te bepalen of extra doses nodig zijn, omdat het niet mogelijk is exact te voorspellen hoeveel van de dosis door dialyse wordt verwijderd.
Referenties:
- Araki, K., Nakamura, T., Takeuchi, Y., Morozumi, S., Horie, K., Kobayashi, Y., Kawakami, O., Sobue, F., Ueda, T., Hamada, K., Ando, T., Inoue, Y., Yasui, K., Morozumi, K., Maruyama, S., & Katsuno, M. (2020). Pharmacological monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy patients on haemodialysis. Epileptic Disorders, 22(1), 90–102. https://doi.org/10.1684/epd.2020.1139
- Kandrotas, R. J., Love, J. M., Gal, P., & Oles, K. S. (1990). The effect of hemodialysis and hemoperfusion on serum valproic acid concentration. *Neurology*, *40*(9), 1456–1458. https://doi.org/10.1212/wnl.40.9.1456
Dia 16 van 21
Een eenvoudige oplossing kan zijn om de dosis simpelweg na afloop van de dialyse toe te dienen. Houd er echter rekening mee dat uremie op de niet-dialysedagen de vrije fractie van valproaat kan verhogen. Als er bijwerkingen optreden tussen de dialysesessies, kan het zinvol zijn om de plasmaconcentratie van valproaat te controleren. Voor psychiatrische indicaties hebben kleine, voorbijgaande veranderingen in plasmaconcentratie doorgaans weinig gevolgen voor de werkzaamheid.
Referenties:
- Dasgupta, A., Jacques, M., & Malhotra, D. (1996). Diminished protein binding capacity of uremic sera for valproate following hemodialysis: role of free fatty acids and uremic compounds. American Journal of Nephrology, 16(4), 327–333. https://doi.org/10.1159/000169018
- Kandrotas, R. J., Love, J. M., Gal, P., & Oles, K. S. (1990). The effect of hemodialysis and hemoperfusion on serum valproic acid concentration. *Neurology*, *40*(9), 1456–1458. https://doi.org/10.1212/wnl.40.9.1456
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 17 van 21
Lamotrigine wordt voornamelijk hepatisch gemetaboliseerd via glucuronidering, en het glucuronidemetaboliet van lamotrigine wordt via de nieren uitgescheiden. Dit metaboliet is echter inactief, waardoor verminderde uitscheiding ervan de plasmaconcentratie van de moederverbinding niet beïnvloedt. Dosisaanpassingen bij nierfunctiestoornissen zijn dan ook in principe niet noodzakelijk, hoewel de fabrikanten van lamotrigine voorzichtigheid adviseren vanwege de onbekende gevolgen van metabolietaccumulatie.
Referenties:
- Araki, K., Nakamura, T., Takeuchi, Y., Morozumi, S., Horie, K., Kobayashi, Y., Kawakami, O., Sobue, F., Ueda, T., Hamada, K., Ando, T., Inoue, Y., Yasui, K., Morozumi, K., Maruyama, S., & Katsuno, M. (2020). Pharmacological monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy patients on haemodialysis. Epileptic Disorders, 22(1), 90–102. https://doi.org/10.1684/epd.2020.1139
- Betchel, N. T., Fariba, K. A., & Saadabadi, A. (2023). Lamotrigine. In *StatPearls* [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470442/
Dia 18 van 21
In de literatuur bestaat er geen consensus over de dialyseerbaarheid van lamotrigine. Sommige bronnen stellen dat het niet door dialyse wordt verwijderd, maar het heeft een zeer laag verdelingsvolume van ongeveer 0,9 tot 1,2 L/kg en is voor ongeveer 55% eiwitgebonden. Net als bij valproaat is het dan ook verstandig om plasmaconcentraties te monitoren en de patiënt zorgvuldig te observeren op eventuele bijwerkingen of terugval.
Referenties:
- Araki, K., Nakamura, T., Takeuchi, Y., Morozumi, S., Horie, K., Kobayashi, Y., Kawakami, O., Sobue, F., Ueda, T., Hamada, K., Ando, T., Inoue, Y., Yasui, K., Morozumi, K., Maruyama, S., & Katsuno, M. (2020). Pharmacological monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy patients on haemodialysis. Epileptic Disorders, 22(1), 90–102. https://doi.org/10.1684/epd.2020.1139
- Betchel, N. T., Fariba, K. A., & Saadabadi, A. (2023). Lamotrigine. In *StatPearls* [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470442/
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 19 van 21
De belangrijkste punten bij het gebruik van stemmingsstabilisatoren bij patiënten die hemodialyse ondergaan zijn als volgt. Lithium wordt vrijwel volledig renaal geklaard en wordt verwijderd door het dialyseproces. Gebruik ervan dient indien mogelijk te worden vermeden. Als het echter essentieel is om lithium voort te zetten, is de eenvoudigste oplossing het toedienen van een enkele dosis lithium na de dialyse en het vervolgens niet meer toedienen tot de volgende dialysesessie. Pre-dialyse plasmaconcentraties van lithium dienen als leidraad voor de dosering. De begindosis dient voorzichtig te worden gestart op 200 mg of te worden berekend aan de hand van farmacokinetische principes.
Dia 20 van 21
De metabolieten van natriumvalproaat worden uitgebreid renaal geklaard. Valproaat is sterk eiwitgebonden, waardoor de vrije fractie kan toenemen bij een laag albuminegehalte, zoals bij eindstadium nierfalen. In welke mate natriumvalproaat door dialyse wordt verwijderd, is niet geheel duidelijk. Dien de dosis toe na dialyse en monitor de plasmaconcentraties.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 21 van 21
Lamotrigine wordt hepatisch geklaard. Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen is dan ook in principe niet noodzakelijk, hoewel er mogelijk accumulatie optreedt van het metabolisch inactieve metaboliet. Of lamotrigine door dialyse wordt verwijderd, is niet duidelijk. Dien de dosis toe na dialyse en monitor de plasmaconcentraties.
