Dia's en transcript
Dia 1 van 21
Ik ga het nu hebben over de keuze van antidepressiva voor patiënten die hemodialyse ondergaan: cardiale veiligheid, de dialyseerbaarheid van geneesmiddelen en dosisaanpassingen.
Referenties:
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
Dia 2 van 21
Allereerst het effect van dialyse op psychiatrische medicatie. Het belangrijkste principe om in gedachten te houden is dat dialyse de nierfunctie niet herstelt. Patiënten die hemodialyse ondergaan hebben dus nog steeds een zeer slechte tot afwezige nierfunctie tussen hun dialysesessies in. Dit betekent dat geneesmiddelen die niet door dialyse worden verwijderd, gebruikt moeten worden zoals men dat zou doen bij iemand met een zeer ernstige nierinsufficiëntie. En zelfs wanneer geneesmiddelen wel worden verwijderd door het dialyseproces, is dat niet gelijkwaardig aan het hebben van goed functionerende nieren.
Referenties:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 3 van 21
In principe zouden geneesmiddelen door het dialyseproces verwijderd moeten worden, omdat dialyse diffusie van geneesmiddelen langs een concentratiegradiënt inhoudt. De werkelijkheid is echter veel complexer, omdat de verwijdering afhangt van meerdere factoren. Het is de combinatie van deze factoren die bepaalt wat we de dialyseerbaarheid van een geneesmiddel kunnen noemen.
Referenties:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Dia 4 van 21
De eerste factor is de moleculaire grootte. Het geneesmiddel zelf moet klein genoeg zijn om door de poriën van het semipermeabele membraan van de dialysemachine te kunnen passeren.
Referenties:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 5 van 21
De tweede factor is eiwitbinding. Moleculen die aan eiwitten gebonden zijn, zijn te groot om door het semipermeabele membraan te passeren. Dit betekent dat alleen vrij, niet-gebonden geneesmiddel door dialyse kan worden verwijderd. Het aandeel geneesmiddel dat beschikbaar is voor verwijdering door dialyse kan dus veranderen als het eiwitniveau van de patiënt verandert. Als algemene regel geldt dat geneesmiddelen met een eiwitbinding van meer dan 80% minder snel door dialyse worden verwijderd dan geneesmiddelen met een lagere eiwitbinding.
Referenties:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Dia 6 van 21
De derde factor die bijdraagt aan de dialyseerbaarheid is het distributievolume. Geneesmiddelen met een hoog distributievolume hebben doorgaans een lagere plasmaeiwitbinding maar zijn beter vetoplosbaar. Dit betekent dat ze wijd verspreid zijn over de lichaamsweefsels en in relatief kleine hoeveelheden in het bloed aanwezig zijn. Omdat het geneesmiddel in het bloed beschikbaar moet zijn om door dialyse te kunnen worden verwijderd, zijn geneesmiddelen met een zeer hoog distributievolume minder goed beschikbaar voor verwijdering door dialyse. Een distributievolume van meer dan 0,7 mL/kg wordt in deze context als hoog beschouwd.
Referenties:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 7 van 21
Als we specifiek nadenken over patiënten met depressie: depressie komt zeer frequent voor bij patiënten met chronische nierziekte. De prevalentie is mogelijk drie keer zo hoog als in de algemene bevolking, en de prevalentie van depressie bij patiënten met chronische nierziekte kan zelfs hoger liggen dan bij patiënten met andere chronische aandoeningen. Wanneer patiënten die hemodialyse ondergaan worden gescreend op depressie, zijn de percentages eveneens hoog: minstens 1 op de 4. Bovendien blijven veel patiënten zowel niet gediagnosticeerd als onbehandeld voor hun depressie.
Referenties:
- Palmer, S., Vecchio, M., Craig, J. C., Tonelli, M., Johnson, D. W., Nicolucci, A., Pellegrini, F., Saglimbene, V., Logroscino, G., Fishbane, S., & Strippoli, G. F. (2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney International, 84(1), 179–191. https://doi.org/10.1038/ki.2013.77
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Dia 8 van 21
Er zijn minstens drie mogelijke verklaringen voor dit verband. Het kan te maken hebben met inflammatie die geassocieerd is met depressie en mogelijk bijdraagt aan de progressie van nierziekte. Het is mogelijk dat interleukine-6 een rol speelt in de pathofysiologie van chronische nierziekte.
Referenties:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
- Katon, W. J. (2003). Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. *Biological Psychiatry*, *54*(3), 216–226. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(03)00273-7
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 9 van 21
De last van eindstadium nierziekte kan op zichzelf leiden tot depressie, en depressie kan de ervaren last van eindstadium nierziekte vergroten. Depressie kan de therapietrouw belemmeren, wat bijzonder relevant is omdat patiënten met chronische nierziekte vaak veel medicatie moeten innemen. Bovendien kan het bij depressie moeilijk zijn om een goede voeding te handhaven, wat op zijn beurt belangrijk is voor een goede niergezondheid.
Referenties:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
Dia 10 van 21
Depressie bij eindstadium nierziekte is zeer belangrijk, niet alleen vanwege het belang van de geestelijke gezondheid op zich, maar ook omdat het geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit door lichamelijke aandoeningen. Het risico op mortaliteit door de nierziekte hangt zelfs samen met de ernst van de depressie: hoe ernstiger de depressie, hoe hoger het mortaliteitsrisico bij de nierziekte.
Referenties:
- Saglimbene, V., Palmer, S., Scardapane, M., Craig, J. C., Ruospo, M., Natale, P., Gargano, L., Leal, M., Bednarek-Skublewska, A., Dulawa, J., Ecder, T., Stroumza, P., Marco Murgo, A., Schön, S., Wollheim, C., Hegbrant, J., & Strippoli, G. F. (2017). Depression and all-cause and cardiovascular mortality in patients on haemodialysis: A multinational cohort study. Nephrology Dialysis Transplantation, 32(2), 377–384. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw016
- Wu, P. H., Lin, M. Y., Huang, T. H., Lin, Y. T., Hung, C. C., Yeh, Y. C., Kuo, H. T., Chiu, Y. W., Hwang, S. J., Tsai, J. C., & Carrero, J. J. (2019). Depression amongst patients commencing maintenance dialysis is associated with increased risk of death and severe infections: A nationwide cohort study. *PLoS ONE*, *14*(6), e0218335. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218335
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 11 van 21
Antidepressiva zijn bij patiënten met chronische nierziekte zeer belangrijk, niet alleen voor de behandeling van de depressie zelf, maar ook voor de uitkomsten van de nierziekte. Ondanks de hoge prevalentie van depressie bij chronische nierziekte en de impact ervan, zijn er maar weinig studies die de werkzaamheid en veiligheid van antidepressiva bij patiënten die dialyse ondergaan hebben onderzocht. De meeste studies zijn vrij kort, beperkt tot 12 weken. Veel studies zijn niet-gerandomiseerd of open-label, en ze richten zich grotendeels op SSRI’s. Dit betekent dat er onvoldoende gegevens zijn om de keuze voor één specifiek geneesmiddel boven een ander te onderbouwen, puur op basis van werkzaamheid bij patiënten met chronische nierziekte.
Referenties:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
Dia 12 van 21
De keuze moet in plaats daarvan gebaseerd zijn op de voorkeur van de patiënt en extrapolatie van gegevens uit niet-dialysepopulaties. Veiligheid is ook zeer belangrijk en is waarschijnlijk de meest bepalende factor, omdat patiënten die dialyse ondergaan met chronische nierziekte doorgaans een aanzienlijke comorbiditeitsbelasting hebben.
Referenties:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 13 van 21
Het is ook belangrijk te bedenken dat sommige symptomen die dialysepatiënten vaak ervaren, zoals vermoeidheid, slapeloosheid en verminderde eetlust, veroorzaakt kunnen worden door uremie bij chronische nierziekte, maar ook overlappen met de diagnostische criteria voor depressie. Dit is een belangrijk aandachtspunt bij het analyseren van klinische studies op dit gebied, maar uiteraard ook bij de behandeling van patiënten.
Referenties:
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Dia 14 van 21
Cardiale overwegingen zijn cruciaal bij het voorschrijven van antidepressiva aan patiënten die dialyse ondergaan. Dit komt omdat patiënten met eindstadium nierziekte om verschillende redenen een verhoogd risico hebben op cardiale bijwerkingen: deels door polyfarmacie, maar ook omdat er tijdens dialyse significante elektrolytenveranderingen optreden. De dialyseperiode is dan ook een pro-aritmisch moment. Bovendien hebben patiënten met chronische nierziekte vaak cardiovasculaire comorbiditeiten.
Referenties:
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 15 van 21
De risicovolste momenten voor een cardiale gebeurtenis zijn de uren voor, tijdens en direct na het dialyseproces. Dit komt doordat de vochtbelasting toeneemt tot aan het moment van dialyse, wat het risico op bradycardie in de voorafgaande 12 uur verhoogt, evenals een toename van de rechterventrikeldrukt. Dit alles verhoogt het risico op atriumfibrilleren tijdens dialyse. Er zijn ook andere overwegingen. Als de patiënt bijvoorbeeld een frequentieregulerend geneesmiddel gebruikt dat door dialyse wordt verwijderd, zal het aritmierisico direct na de dialyseprocedure hoger zijn.
Referenties:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
Dia 16 van 21
Er is een grote retrospectieve cohortstudie uitgevoerd bij meer dan 65.000 hemodialysepatiënten die citalopram of escitalopram gebruikten, vergeleken met niet-QT-verlengde SSRI’s. Deze studie vond een hazard ratio voor plotse hartdood van 1,18 voor escitalopram en citalopram. Het absolute risico op plotse hartdood was zeer klein: 0,02% versus 0,017%. Dit vertaalt zich echter naar 1 extra overlijden per 48 behandelde patiënten per jaar. Het effect is sterker bij oudere patiënten, bij vrouwen, bij patiënten met reeds bestaande geleidingsstoornissen en bij patiënten die andere QT-verlengde medicatie gebruiken.
Referenties:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 17 van 21
Op basis van deze studie zou ik het gebruik van citalopram en escitalopram bij patiënten die dialyse ondergaan indien mogelijk vermijden, en zeker bij patiënten met andere risicofactoren voor een verlengd QT-interval. Ik zou tricyclische antidepressiva om dezelfde reden vermijden, vanwege het pro-aritmische effect van deze geneesmiddelen zelf, de mogelijke bradycardie en het effect van tricyclische geneesmiddelen op de cardiale contractiliteit.
Referenties:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Dia 18 van 21
Mijn voorkeur gaat uit naar mirtazapine of sertraline, omdat beide antidepressiva veilig zijn gebleken bij patiënten na een myocardinfarct. We denken hier dus vooral aan geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze veiliger zijn bij patiënten met een hoog risico op een cardiale gebeurtenis. Noch mirtazapine noch sertraline wordt door dialyse verwijderd. Bij mirtazapine bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie is het echter raadzaam te starten met een lage dosis en voorzichtig op te hogen, omdat de klaring van mirtazapine bij ernstige nierinsufficiëntie met ongeveer 50% kan zijn verminderd. Sertraline is iets eenvoudiger te gebruiken: de klaring wordt niet significant beïnvloed door nierinsufficiëntie en het kan worden voorgeschreven zoals men dat normaal zou doen.
Referenties:
- Honig, A., Kuyper, A. M., Schene, A. H., van Melle, J. P., de Jonge, P., Tulner, D. M., Schins, A., Crijns, H. J., Kuijpers, P. M., Vossen, H., Lousberg, R., Ormel, J., & MIND-IT investigators. (2007). Treatment of post-myocardial infarction depressive disorder: A randomized, placebo-controlled trial with mirtazapine. *Psychosomatic Medicine*, *69*(7), 606–613. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31814b260d
- O'Connor, C. M., Jiang, W., Kuchibhatla, M., Silva, S. G., Cuffe, M. S., Callwood, D. D., Zakhary, B., Stough, W. G., Arias, R. M., Rivelli, S. K., & Krishnan, R. (2010). Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: Results of the SADHART-CHF trial. *Journal of the American College of Cardiology*, *56*(9), 692–699. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.068
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 19 van 21
Het enige antidepressivum dat mogelijk een probleem vormt, met name in relatie tot het dialyseproces, is moclobemide. Moclobemide heeft een eiwitbinding van 50% en een distributievolume van 1 L/kg. Het wordt waarschijnlijk door hemodialyse gedialyseerd, maar vrijwel geen moclobemide wordt via de urine uitgescheiden. De dosering van moclobemide hoeft dan ook niet te worden aangepast bij nierinsufficiëntie, omdat de nieren nauwelijks betrokken zijn bij de uitscheiding ervan. Dialyse zou dan ook geen merkbare invloed moeten hebben op de plasmaconcentraties, wat bevestigd wordt door gepubliceerde gegevens die geen farmacokinetische veranderingen van moclobemide aantonen bij patiënten die dialyse ondergaan. Hoewel het op basis van de dialyseerbaarheid van het geneesmiddel theoretisch een probleem zou kunnen zijn, is het in de praktijk waarschijnlijk geen issue.
Referenties:
- Ashley, C., & Dunleavy, A. (Eds.). (2022). *The renal drug database*. CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781003221487
- Stoeckel, K., Pfefen, J. P., Mayersohn, M., Schoerlin, M. P., Andressen, C., Ohnhaus, E. E., Frey, F., & Guentert, T. W. (1990). Absorption and disposition of moclobemide in patients with advanced age or reduced liver or kidney function. Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum, 360, 94–97. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1990.tb05346.x
Dia 20 van 21
Belangrijke aandachtspunten voor het gebruik van antidepressiva bij patiënten die dialyse ondergaan. Dialyse herstelt de nierfunctie niet. Patiënten hebben tussen de dialysesessies in nog steeds een zeer slechte tot afwezige nierfunctie. Dit betekent dat als een geneesmiddel niet door het dialyseproces wordt verwijderd, het gebruikt moet worden zoals men dat zou doen bij ernstige nierinsufficiëntie. Depressie komt zeer frequent voor bij patiënten die dialyse ondergaan. Er zijn onvoldoende gegevens om de superioriteit van één enkel antidepressivum aan te tonen wat betreft werkzaamheid bij dialysepatiënten.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 21 van 21
Antidepressiva worden niet gedialyseerd en moeten daarom worden gedoseerd conform de richtlijnen voor ernstige nierinsufficiëntie. Er kan een verhoogd risico op plotse hartdood bestaan bij gebruik van citalopram en escitalopram, en deze geneesmiddelen dienen bij voorkeur te worden vermeden. Tricyclische antidepressiva dienen eveneens te worden vermeden vanwege het cardiale risico. Sertraline en mirtazapine zijn over het algemeen goede keuzes.
