Tekstversie
SGLT2-remmers bij lithiumgeïnduceerde nierfunctiedaling
De kernboodschap van deze Quick Take: voor patiënten die lithium gebruiken en bij wie de nierfunctie achteruitgaat, wordt een nieuw therapeutisch instrument onderzocht — één dat hen in staat zou kunnen stellen lithium te blijven gebruiken in plaats van te overwegen de dosis af te bouwen in de hoop dat een andere stemmingsstabilisator even goed werkt.
Laten we eerst het bredere kader schetsen. Wat is het renale risico van lithium? Vervolgens kunnen we bekijken of natrium-glucosecotransporter 2-remmers (SGLT2i’s), het potentiële nieuwe instrument, lithiumgeïnduceerde nierschade kunnen voorkomen.
Download de PDF en andere bestanden
Renaal risico van lithium blijft onduidelijk
Hoe groot is het risico van lithium op nierfunctiestoornissen? Er is diabetes insipidus, wat voor patiënten hinderlijk is — dorst en frequente mictie. Diabetes insipidus op zich betekent echter niet dat de nieren worden beschadigd. Toch verhoogt diabetes insipidus, net als hoge lithiumspiegels en episoden van lithiumtoxiciteit, het risico op chronisch nierfalen.
Langdurig lithiumgeassocieerd nierfalen berust op andere mechanismen: focale interstitiële fibrose, tubulaire atrofie, dilatatie van het distale nefron en microcystvorming. Hoe lithium precies tot deze veranderingen leidt, is nog steeds niet opgehelderd.
Zelfs de incidentie van nierfalen door lithium is niet duidelijk. Een review van de Mayo Clinic uit 2025 liet bijvoorbeeld gemengde resultaten zien: sommige studies suggereerden dat lithium de nierfunctie kan aantasten, terwijl andere studies minimale effecten vonden.
En dan is er iets wat nieuw voor mij was: wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid — de eGFR in uw laboratoriumrapportage — daalt, is het zelfs niet zeker dat afbouwen van lithium verdere achteruitgang kan voorkomen. Eén studie bevestigde deze strategie, maar meerdere recente studies deden dat niet.
Dilemma rondom lithiumafbouw bij bipolaire stoornis type I
Niettemin stellen recente expertaanbevelingen — zoals die van Nierenberg et al. in de JAMA-review van 2023 — uitdrukkelijk dat “langdurig gebruik van lithium de nierfunctie aantast en de glomerulaire filtratiesnelheid vermindert.”
Als u patiënten met een bipolaire stoornis type I behandelt, zult u onvermijdelijk een patiënt tegenkomen die ernstige destructieve manische episoden had totdat lithium werd gestart, waarna hij jarenlang geen ernstige episode meer doormaakte, maar nu een dalende glomerulaire filtratiesnelheid vertoont. Tot nu toe moesten u en dergelijke patiënten beslissen wanneer en of het risico van lithiumafbouw te nemen valt, in de hoop een even effectief alternatief te vinden. Mogelijk staat dat op het punt te veranderen.
Download de PDF en andere bestanden
Werkingsmechanisme van SGLT2i beschermt de nier
De SGLT2i’s betreden het toneel: deze geneesmiddelen werken op een enzym in de nier (die natrium-glucosecotransporter) dat verantwoordelijk is voor de terugresorptie van glucose vanuit de proximale tubulus naar het bloed. Remming van dit enzym leidt tot uitscheiding van overtollig glucose via de urine.
SGLT2i’s (canagliflozine en vier andere -flozine-verwanten) werden dan ook ontwikkeld voor de behandeling van diabetes mellitus. Via een fascinerend maar complex mechanisme beschermen SGLT2i’s de nier ook tegen arteriolaire hypertensie die glomeruli beschadigt en leidt tot nierfalen.
Begrepen? SGLT2i’s beschermen de nier tegen arteriolaire hypertensie — en dat is het mechanisme waardoor diabetes uiteindelijk leidt tot nierfalen. Mogelijk bieden SGLT2i’s dus ook bescherming tegen lithiumgeïnduceerde schade.
SGLT2i’s halveerden dialyserisico bij bipolaire stoornis
Een team van de Mayo Clinic onderzocht dit en stelde vast dat patiënten met een bipolaire stoornis die een lichte tot matige nierfunctiestoornis hadden maar een SGLT2i gebruikten, slechts half zo vaak aan dialyse hoefden te beginnen als degenen die dat niet deden.
Dat is de hoofdbevinding van de eerste van deze twee Quick Takes: patiënten met een bipolaire stoornis die een lichte tot matige nierfunctiestoornis hadden maar een SGLT2i gebruikten, hadden slechts de helft van het kans op dialyse.
Download de PDF en andere bestanden
eGFR verbeterde na toevoeging van SGLT2i
Op basis van deze bevinding onderzocht het team — zoals gepresenteerd in het tweede hier besproken artikel onder leiding van Mete Ercis — patiënten die ooit lithium hadden gebruikt én een SGLT2i hadden gekregen. De administratie van de Mayo Clinic omvatte 56 dergelijke patiënten. Het team keek of er sprake was van enige verbetering van de eGFR bij deze patiënten, of in elk geval een afname van de dalingsnelheid na start van de SGLT2i.
Het resultaat: bij patiënten die ooit lithium hadden gebruikt en vervolgens een SGLT2i startten, stopte de eGFR-daling. De eGFR nam zelfs toe.
Maar er is een nuancering. Wanneer uitsluitend werd gekeken naar patiënten die lithium gebruikten op het moment dat de SGLT2i werd toegevoegd, vertraagde de eGFR-daling weliswaar, maar niet significant. Deze subgroep omvatte echter slechts 22 patiënten, waardoor dit slechts een voorlopige indicatie is van wat SGLT2i’s kunnen bewerkstelligen.
Risico’s van SGLT2i zijn beperkt en beheersbaar
Bij de overweging om SGLT2i’s in te zetten ter verlaging van het risico op nierfalen, moeten uiteraard ook de risico’s van de SGLT2i’s zelf worden meegewogen. Er is diabetische ketoacidose, maar dit is zeldzaam bij mensen zonder diabetes mellitus.
Hypoglykemie? Nee, want interessant genoeg wordt de SGLT2-receptor gedownreguleerd bij lage glucoseconcentraties.
De meest voorkomende complicatie is in feite genitale schimmelinfectie: bij circa 10% van de vrouwen en 2% tot 3% van de mannen. Voor het overige zijn er geen frequent voorkomende ernstige bijwerkingen.
SGLT2i’s waren vroeger erg duur, maar in de VS zijn de kosten gedaald tot gemiddeld circa $ 50 per maand aan eigen bijdrage.
Download de PDF en andere bestanden
Toekomstige ontwikkelingen en lithiumorotaat
Wat levert dit ons op? Een eenvoudige open trial waarbij SGLT2i’s worden toegevoegd bij patiënten op lithium met een dalende nierfunctie, zou waardevol zijn.
Maar ondertussen — vroeger maakten we ons routinematig zorgen over wanneer lithium af te bouwen bij dalende nierfunctie. Waarom wachten tot nierfalen optreedt, vroeg ik me af, en ik pleitte voor vroegtijdige omschakeling. Sommige, maar niet alle recente gegevens suggereren echter dat lithium tot nierfalen kan leiden zelfs na staken ervan.
Mogelijk zullen SGLT2i’s ons en onze patiënten uit dit dilemma redden. En in afwachting van meer gegevens over de risico-batenverhouding wil ik nog een andere gedachte opperen: wat te denken van lithiumorotaat? De meeste gegevens suggereren dat dit op therapeutische niveaus minder renale toxiciteit heeft dan lithiumcarbonaat, of in elk geval niet meer zoals ooit gedacht. Er opent zich dus mogelijk ook op dat vlak een nieuwe horizon.
Referenties
Singh, B., Gonzalez Suarez, M. L., Baweja, R., Abulseoud, O. A., Saunders, E. F., Frye, M. A., & Baweja, R. (2026). Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors lower risk of kidney replacement therapy and mortality in bipolar disorder with chronic kidney disease. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 16, 20451253261423437.
Ercis, M., Tarikogullari, I., Pazdernik, V. K., Gonzalez Suarez, M. L., Baweja, R., Miola, A., … & Singh, B. (2026). SGLT2 Inhibitors Associated With Improved Kidney Function in Lithium‐Treated Patients With Mood Disorders: A Real‐World Historical Cohort Study. Bipolar disorders, 28(2), e70094.
Ercis, M., Suarez, M. L. G., & Singh, B. (2025, January). Lithium and Kidney Disease. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 100, No. 1, pp. 19-25). Elsevier.
Schoretsanitis, G., De Filippis, R., Brady, B. M., Homan, P., Suppes, T., & Kane, J. M. (2022). Prevalence of impaired kidney function in patients with long‐term lithium treatment: a systematic review and meta‐analysis. Bipolar disorders, 24(3), 264-274.
Van Alphen, A. M., Bosch, T. M., Kupka, R. W., & Hoekstra, R. (2021). Chronic kidney disease in lithium-treated patients, incidence and rate of decline. International journal of bipolar disorders, 9(1), 1.
Nierenberg, A. A., Agustini, B., Köhler-Forsberg, O., Cusin, C., Katz, D., Sylvia, L. G., … & Berk, M. (2023). Diagnosis and treatment of bipolar disorder: a review. Jama, 330(14), 1370-1380.
van der Aa, M. J., Zittema, D., Doornebal, J., Hartong, E. G. T. M., Bisseling, E. M., Dammers, J., Klumpers, U. M. H., Kerckhoffs, A. P. M., Kupka, R. W., & Nijenhuis, T. (2026). A Significant Decline of Glomerular Filtration Rate in the Majority of Long-Term Lithium Users: Results of a Dutch Prospective 10-Year Cohort Study. Bipolar disorders, 28(2), e70082. https://doi.org/10.1111/bdi.70082
Brown, E., Heerspink, H. J. L., Cuthbertson, D. J., & Wilding, J. P. H. (2021). SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications. Lancet (London, England), 398(10296), 262–276. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00536-5
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
SGLT2 Inhibitors Associated With Improved Kidney Function in Lithium-Treated Patients With Mood Disorders: A Real-World Historical Cohort Study
Mete Ercis, Idil Tarikogullari, Vanessa K. Pazdernik, Maria L. Gonzalez Suarez, Raman Baweja, Alessandro Miola, Osama A. Abulseoud, Jonathan G. Leung, Susan L. McElroy, Alfredo B. Cuellar-Barboza, Michael J. Gitlin, Aysegul Ozerdem, Mark A. Frye, Balwinder Singh
Introduction
Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i), initially developed for type 2 diabetes, have shown promise in improving renal outcomes in patients with and without diabetes. However, their effect on lithium-associated kidney dysfunction remains unknown.
Methods
This historical cohort study included patients from Mayo Clinic (2001-2023) with mood disorders who received lithium for ≥ 6 months and later used SGLT2i for ≥ 1 month. Data on SGLT2i use and lithium treatment were extracted from electronic health records. Serum creatinine values were used to calculate estimated glomerular filtration rate (eGFR) trajectories. Linear mixed-effects models with piecewise linear splines were used to estimate eGFR slopes before and after SGLT2i initiation, adjusted for age and sex.
Results
Fifty-six patients (mean age 57.4 years, 46.4% female), predominantly with bipolar disorder (87.5%), were included. The mean eGFR, measured nearest to SGLT2i initiation, was 77.9 ± 26.0 mL/min/1.73 m 2 , and the mean duration of SGLT2i use was 19.5 ± 17.8 months. Before SGLT2i initiation, eGFR declined at a rate of -1.43 mL/min/1.73 m 2 per year (p < 0.001). After initiation, eGFR increased by 0.69 mL/min/1.73 m 2 per year, reflecting a + 2.13 change (p = 0.025). Sensitivity analyses, including only patients on lithium at SGLT2i initiation (n = 22) or who had > 1 year of SGLT2i use (n = 29) showed similar, though non-significant, changes in slopes.
Conclusion
SGLT2i treatment was associated with a significant improvement in eGFR trajectory in patients with mood disorders who received long-term lithium therapy. These findings suggest a potential role for SGLT2is in mitigating lithium-associated kidney dysfunction and highlight the need for randomized controlled trials in this population.
Download de PDF en andere bestanden
Referentie
Ercis, M.; Tarikogullari, I.; Pazdernik, V.; Gonzalez Suarez, M.; Baweja, R.; Miola, A.; Abulseoud, O.; Leung, J.; McElroy, S.; Cuellar‐Barboza, A.; Gitlin, M.; Ozerdem, A.; Frye, M. & Singh, B. (2026). <scp>SGLT2</scp> Inhibitors Associated With Improved Kidney Function in Lithium‐Treated Patients With Mood Disorders: A Real‐World Historical Cohort Study. Bipolar Disorders; 28(2).
