01. INTEGRATE: Nieuwe Behandelrichtlijnen voor Schizofrenie

Tekstversie

Nieuwe internationale schizofrenierichtlijnen gepubliceerd

In deze Quick Take maak ik u attent op een nieuwe schizofrenierichtlijn die zojuist is verschenen. De publicatie werd in maart 2025 gepubliceerd in Lancet Psychiatry.

De titel van de publicatie luidt: “INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia”. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld door een grote groep psychiaters uit 30 landen, vertegenwoordigend alle VN-regio’s — een werkelijk internationaal initiatief.

Een disclaimer is hier op zijn plaats: ik was zelf lid van de INTEGRATE Advisory Group en heb deelgenomen aan het richtlijnontwikkelingsproces. Dit omvatte onder meer een overkoepelende review ten behoeve van een enquête, die vervolgens werd gebruikt om consensus te bereiken onder uitgenodigde experts wereldwijd, met terugkoppeling van focusgroepen — waaronder mensen met eigen ervaringsdeskundigheid.

Waarom nieuwe schizofrenierichtlijnen nodig waren

Men zou kunnen vragen: hadden we werkelijk een nieuwe schizofrenierichtlijn nodig? Naar mijn mening wel. Veel bestaande richtlijnen zijn verouderd of onvoldoende duidelijk.

De INTEGRATE-richtlijnen vormen daarentegen een heldere samenvatting van wat momenteel als hoogwaardige zorg bij schizofrenie wordt beschouwd. Dit geldt voor elk land, en de aanbevelingen zijn gepresenteerd in een algoritme dat iedere clinicus gemakkelijk kan volgen. Gezaghebbende internationale consensusrichtlijnen vormen een belangrijke stap in het terugdringen van praktijkvariatie bij de behandeling van schizofrenie.

Men zou kunnen denken: wat is er mis met variatie? Variatie in de geneeskunde kan echter een teken zijn van suboptimale zorg. Een voorbeeld ter verduidelijking:

• Er is geen enkele reden waarom het clozapinegebruik bij therapieresistente schizofrenie verschilt tussen Duitsland, de Verenigde Staten, Zuid-Korea of Nigeria, of zelfs binnen regio’s van één land.
• Het is simpelweg een kwestie van onvoldoende adequaat inzetten van clozapine, terwijl clozapine de behandeling van voorkeur is voor elke patiënt met therapieresistente schizofrenie, ongeacht de woonplaats.
• Eén universele richtlijn kan op zijn minst een eerste stap zijn in de richting van optimale zorg voor alle patiënten met schizofrenie.

Sterke punten en uitgangspunten van het INTEGRATE-algoritme

De kracht van deze richtlijnen ligt naar mijn mening in hun dynamische en flexibele karakter, waardoor patiëntgerichte zorg mogelijk is zonder dat het geheel te complex wordt. Ze bieden clinici een algoritme dat daadwerkelijk toepasbaar is in de praktijk.

Als iedere clinicus het voorgestelde algoritme zou volgen, zou de kwaliteit van zorg voor alle patiënten met schizofrenie aanzienlijk verbeteren.

De richtlijnen zelf gaan uit van een aantal basisprincipes:

• Gedeelde besluitvorming is essentieel
• Tijdig ingrijpen wanneer een patiënt onvoldoende vooruitgaat
• Aandacht voor medicatiebijwerkingen als integraal onderdeel van behandelbeslissingen

Aanbevelingen bij een eerste episode psychose

Hieronder schets ik het algoritme voor een patiënt met een eerste episode psychose:

1. Start met aripiprazol (bij afwezigheid van een voorkeur)
2. Zet vroegtijdig langwerkende injecteerbare antipsychotica in
3. Overweeg staken van medicatie in geselecteerde gevallen
4. Introduceer clozapine tijdig wanneer geïndiceerd

Een algoritmische samenvatting van de behandelrichtlijnen. Klik met de rechtermuisknop om de afbeelding te downloaden.

Aanbevelingen voor somatisch beleid

De richtlijnen bevatten tevens aanbevelingen voor somatisch beleid, zoals het routinematig voorschrijven van metformine bij gebruik van antipsychotica met een hoog metabool risico. Door deze aanbevelingen te implementeren, biedt u uw patiënten in een eerste episode optimale zorg.

Beperkingen van de richtlijnen

Er zijn enkele tekortkomingen te vermelden:

• De richtlijnen zijn beperkt tot psychofarmacologie, wat weliswaar een belangrijke pijler van de schizofreniebehandeling vormt, maar onvoldoende is zonder psychosociale ondersteuning en rehabilitatie.
• De richtlijnen konden ook geen uitspraak doen over de rol van het nieuwe niet-dopaminerge antipsychoticum xanomeline plus trospium, dat recent in de Verenigde Staten is goedgekeurd.
• Evenmin wordt ingegaan op de rol van GLP-1-agonisten bij gewichtsmanagement.

Conclusie: uniforme en praktische richtlijnen

Dit is mijn conclusie voor vandaag. Het vakgebied beschikt nu over uniforme, niet-landspecifieke, universele en praktische richtlijnen voor de farmacologische behandeling van schizofrenie. Ze zijn naar verwachting ten minste enkele jaren actueel, met het voornemen deze regelmatig te herzien.

Ik beschouw deze richtlijnen als een belangrijke stap voorwaarts. Ze helpen definiëren hoe optimale farmacologische behandeling voor patiënten met schizofrenie eruit dient te zien.

Ik moedig u aan de publicatie te raadplegen en het algoritme te bestuderen dat de richtlijnen samenvat. Pas het toe in uw eigen praktijk. En hang dit algoritme op in uw polikliniek — het is een uitstekend hulpmiddel om patiënten voor te lichten. Werkt u met aios, verpleegkundig specialisten of andere trainees, dan is het tevens een waardevol instrument om hen te onderwijzen in het leveren van optimale zorg aan deze patiëntgroep.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia

Robert A McCutcheon, PhD, Toby Pillinger, PhDc, Ioana Varvari, MRCPsych, Sean Halstead, MD, Olatunde O Ayinde, MSg Nicolás A Crossley, PhDh, et al.

Schizophrenia is a mental illness involving multiple symptom domains and is often associated with substantial physical health comorbidities. Guidelines exist, but these tend to be country-specific and are often missing a concise yet comprehensive algorithmic approach. From May 1, 2023, to Jan 1, 2025, International Guidelines for Algorithmic Treatment (INTEGRATE) authors from all UN regions collaborated to develop a consensus guideline focused on the pharmacological treatment of schizophrenia. Following an umbrella review of the literature, input from expert workshops, a consensus survey, and lived experience focus groups, a consensus algorithmic guideline and associated digital tool were developed. Key recommendations include a focus on metabolic health from treatment initiation, timely assessment and management of non-response, symptom domain-specific interventions, mitigation of side-effects, and the prompt use of clozapine in cases of treatment resistance.

Referentie

McCutcheon, R.; Pillinger, T.; Varvari, I.; Halstead, S.; Ayinde, O.; Crossley, N. et al. (2025). INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia. The Lancet Psychiatry; 12(5):384-394.