Dia's en transcript
Dia 1 van 24
Ik wil het hebben over wat ontwenningsverschijnselen zijn en welke misdiagnoses vaak worden gesteld.
Dia 2 van 24
Er is een lange lijst van ontwenningssymptomen. Ik noem hier slechts een selectie – duizeligheid, slapeloosheid, verminderde concentratie, vermoeidheid, hoofdpijn, tremor, tachycardie, nachtmerries. Er zijn stemmingssymptomen, depressieve stemming, prikkelbaarheid, angst, paniekaanvallen.
Referenties:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 3 van 24
We weten dat dit ontwenningssymptomen zijn en niet slechts een terugkeer van de onderliggende aandoening, omdat in studies waarbij mensen antidepressiva krijgen zonder onderliggende psychische aandoeningen, zoals in studies met mensen met pijnsyndromen of menopauze, of zelfs bij gezonde vrijwilligers, deze psychologische symptomen kunnen optreden.
Referenties:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Gallagher, J. C., Strzinek, R. A., Cheng, R. F., Ausmanas, M. K., Astl, D., & Seljan, P. (2012). The effect of dose titration and dose tapering on the tolerability of desvenlafaxine in women with vasomotor symptoms associated with menopause. Journal of Women's Health, 21(2), 188–198. https://doi.org/10.1089/jwh.2011.2764
Dia 4 van 24
Er zijn enkele vrij kenmerkende sensorische symptomen. Ik noemde al elektrische schoksensaties in het hoofd of in de ledematen, maar men kan ook een brandend gevoel op de huid hebben, allerlei neurologische symptomen. Er zijn darmsymptomen, omdat er veel serotonerge neuronen in de darm zitten. Er is ook een toename van suïcidepogingen in de weken na het stoppen met een antidepressivum, zelfs bij mensen die voorheen niet suïcidaal waren, wat wordt toegeschreven aan de ontwenningsverschijnselen zelf en niet alleen aan een terugval.
Referenties:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Valuck, R. J., Orton, H. D., & Libby, A. M. (2009). Antidepressant discontinuation and risk of suicide attempt: a retrospective, nested case-control study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(8), 1069–1077. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04943
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 5 van 24
En een ander symptoom dat vaak over het hoofd wordt gezien, met gevaarlijke gevolgen voor patiënten, is akathisie. Hoewel dit bekend staat als een langetermijneffect van antipsychoticagebruik, is het ook een gevolg van ontwenning van antidepressiva en andere psychiatrische medicijnen, vooral wanneer dit te snel gebeurt. Dit zijn de ziekste patiënten die ik in mijn praktijk zie. Ze ijsberen vaak. Ze uiten een gevoel van terreur. Ze beschrijven het gevoel alsof hun zenuwstelsel in brand staat.
Referenties:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Henssler, J., Heinz, A., Brandt, L., & Bschor, T. (2019). Antidepressant withdrawal and rebound phenomena. Deutsches Ärzteblatt International, 116(20), 355-361. https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0355
Dia 6 van 24
Het woord akathisie komt uit het Grieks en betekent ‘kan niet stilzitten’, hoewel het bij sommige mensen veel meer een innerlijke ervaring is dan daadwerkelijk ijsberen. Deze mensen zijn zo gestoord dat er een hoog risico op zelfmoord bestaat, omdat ze week na week geen rust krijgen, en soms kan deze aandoening maanden en zelfs jaren duren. Omdat het niet breed wordt herkend door clinici, wordt het vaak verkeerd gediagnosticeerd wanneer mensen zich melden bij de spoedeisende hulp of bij klinieken als geagiteerde depressie, manie of zelfs psychose.
Referenties:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Valuck, R. J., Orton, H. D., & Libby, A. M. (2009). Antidepressant discontinuation and risk of suicide attempt: a retrospective, nested case-control study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(8), 1069–1077. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04943
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 7 van 24
Een ander belangrijk probleem is het verkeerd diagnosticeren van antidepressiva-ontwenning als terugval. Patiënten melden dit vaak, maar het is niet systematisch onderzocht. In onze enquête onder meer dan 1000 mensen van de bijna 200.000 mensen op peer support websites, was dit de belangrijkste reden die ze gaven om daar te zijn. Het is gemakkelijk te begrijpen waarom dit gebeurt, omdat ontwenningssymptomen angst, depressieve stemming en slapeloosheid kunnen omvatten. En hoewel richtlijnen deze symptomen al een paar decennia beschrijven als mild en kortdurend, is het gemakkelijk om aan terugval te denken in plaats van aan ontwenning wanneer iemand met deze symptomen, die ernstig of langdurig kunnen zijn, zich bij uw kliniek meldt.
Referenties:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Dia 8 van 24
Er zijn enkele aanwijzingen om ontwenning van terugval te onderscheiden. Ontwenningseffecten treden meestal sneller op, vaak binnen enkele dagen na het verminderen of stoppen van een medicijn, maar ze kunnen ook pas na enkele weken optreden, waarschijnlijk omdat het tijd kost voordat downstream-effecten zich opbouwen, wat zeer verwarrend kan zijn voor clinici en patiënten. Er zijn specifieke symptomen bij ontwenning. Dingen zoals duizeligheid en elektrische schoksensaties zijn zeer kenmerkend voor ontwenning.
Referenties:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 9 van 24
Maar in feite zijn de meest voorkomende symptomen van ontwenning psychologische symptomen. En dus zullen patiënten u soms de diagnose vertellen. Ze zullen zeggen: ik heb me nog nooit zo gevoeld, of dit is veel ernstiger dan mijn onderliggende aandoening. Het is zeer nuttig om te weten wat de onderliggende symptomen van mensen waren voordat ze met medicatie begonnen, om een vergelijking te maken. Als u bijvoorbeeld een patiënt ziet die medicatie nam omdat hij zich somber voelde, lethargie had, veel tijd slapend doorbracht nadat zijn moeder overleed, en nu een paar jaar later, wanneer hij stopt met zijn antidepressiva, angstig is, niet kan slapen, paniekaanvallen heeft, is het veel waarschijnlijker dat hij vrij gebruikelijke ontwenningsverschijnselen heeft ontwikkeld dan dat hij toevallig op het moment dat hij stopte met een antidepressivum een nieuwe paniekstoornis heeft ontwikkeld, hoewel clinici die niet bekend zijn met ontwenningsverschijnselen vaak die verkeerde diagnose stellen.
Referenties:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Dia 10 van 24
Het laatste punt is dat als antidepressiva snel worden herstart nadat ontwenningsverschijnselen optreden, er vaak een snelle vermindering van symptomen is, maar als hervatting langer wordt uitgesteld, zijn de resultaten veel onvoorspelbaarder. En ontwenningsverschijnselen kunnen ook verkeerd worden gediagnosticeerd als chronisch vermoeidheidssyndroom, medisch onverklaarde symptomen, functionele neurologische stoornis of een breed scala aan psychiatrische, gastro-enterologische en neurologische aandoeningen, omdat hun symptomen overlappen met de diagnostische criteria van veel van deze aandoeningen.
Referenties:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 11 van 24
Hoe vaak komen ontwenningssymptomen voor, hoe ernstig zijn ze en hoe lang duren ze? Er was een spraakmakende studie over dit onderwerp gepubliceerd in de Lancet Psychiatry eind 2024 door Henssler en collega’s, en deze rapporteerde dat ontwenningseffecten, als je nocebo-ontwenningseffecten aftrekt, slechts bij 1 op de 6 mensen voorkomen, en ernstige ontwenning slechts bij ongeveer 3% van de mensen. En dat werd gezien als een geruststellende boodschap dat deze ontwenningsverschijnselen niet zo vaak voorkwamen als sommige andere systematische reviews hadden aangetoond. Het probleem met deze studie is dat driekwart van de studies die erin werden opgenomen, werd uitgevoerd door farmaceutische bedrijven.
Referenties:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Dia 12 van 24
Dit waren studies van 8-12 weken. In deze studies werd ontwenning meestal beoordeeld door spontane meldingen, niet systematisch. Met andere woorden, patiënten moesten naar de onderzoekers gaan en hen vertellen of ze vreemde symptomen ervoeren, in plaats van een systematisch instrument te gebruiken. Slechts 6 van de 80 studies gebruikten een gestandaardiseerd instrument. En in studies die dit instrument gebruikten, werden ontwenningsverschijnselen gevonden bij ongeveer de helft van de patiënten.
Referenties:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 13 van 24
Ze trokken ook af wat ze nocebo-ontwenningseffecten noemden, dat wil zeggen ontwenningseffecten gemeld door mensen die stopten met placebo, maar dit is geen vergelijkbare situatie. Zelfs in hun eigen studie vonden ze dat mensen die stopten met antidepressiva zes keer zo vaak ernstige ontwenningsverschijnselen ervoeren als mensen die stopten met placebo. Het is dus niet helemaal duidelijk dat het redelijk is om de minder ernstige ontwenningsverschijnselen van placebo af te trekken van de ontwenningsverschijnselen van antidepressiva.
Referenties:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Dia 14 van 24
Het andere probleem met deze studie is dat de gemiddelde duur van blootstelling aan antidepressiva in de opgenomen studies 25 weken was, dus minder dan zes maanden, terwijl we weten dat patiënten in de VS deze medicijnen meestal meer dan vijf jaar gebruiken. We weten dat hoe langer je een antidepressivum gebruikt, hoe vaker en ernstiger ontwenningsverschijnselen voorkomen, zoals bij veel medicijnen.
Referenties:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 15 van 24
Als we naar deze grafiek kijken, dit is een eenvoudige studie waarin mensen werd gevraagd: Hoe lang gebruikte u een antidepressivum voordat u stopte? Had u ontwenningsverschijnselen? Dat is de bovenste lijn. En waren die ontwenningsverschijnselen matig ernstig of ernstig? Dat is de onderste lijn. En u kunt zien dat na een paar maanden gebruik de meeste mensen geen ontwenningsverschijnselen hadden. Slechts 1 op de 3 had ze. En de meeste mensen die ontwenningsverschijnselen hadden, hadden alleen milde symptomen. Dus slechts 1 op de 5 had matig ernstige of ernstige ontwenningssymptomen. Terwijl, zodra mensen de medicijnen meer dan drie jaar hebben gebruikt, twee derde van de mensen ontwenningsverschijnselen heeft, en de helft van hen zegt dat die ontwenningsverschijnselen matig ernstig of ernstig zijn. Dus het Lancet-artikel richtte zich op kortetermijngebruikers, terwijl de mensen waar we in de klinische praktijk problemen mee zien, deze grote groep langetermijngebruikers zijn, nu meer dan 20 miljoen mensen in de VS.
Referenties:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143–157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
Dia 16 van 24
Er is, denk ik, een grotere erkenning dat er ontwenningsverschijnselen zijn van antidepressiva, maar er is nog steeds een gebrek aan erkenning van het langdurige antidepressiva-ontwenningssyndroom, dat wil zeggen, dit langdurige, maanden of jaren durende syndroom. Dit kan alle symptomen van acute ontwenning omvatten, paniekaanvallen, gevoeligheid voor licht, evenwichtsproblemen, angst, concentratieproblemen. Het kan invaliderend zijn. Mensen kunnen hun baan verliezen. Relaties kunnen uit elkaar vallen. Mensen kunnen bedlegerig of aan huis gebonden zijn.
Referenties:
- Hengartner, M. P., Schulthess, L., Sorensen, A., & Framer, A. (2020). Protracted withdrawal syndrome after stopping antidepressants: a descriptive quantitative analysis of consumer narratives from a large internet forum. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 10, 2045125320980573. https://doi.org/10.1177/2045125320980573
- Cosci, F., Mansueto, G., & Fava, G. A. (2020). Relapse prevention in recurrent major depressive disorder. A comparison of different treatment options based on clinical experience and a critical review of the literature. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 24(4), 341–348. https://doi.org/10.1080/13651501.2020.1779308
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 17 van 24
Om dit probleem te benadrukken, dit komt uit een studie die we hebben uitgevoerd bij meer dan 1000 mensen en we vroegen hen: Welke symptomen had u in de aanloop naar het voorschrijven van een antidepressivum? En welke symptomen had u toen u daarna stopte met uw antidepressivum? U kunt bijvoorbeeld zien dat 3 op de 10 mensen suïcidaal waren in de aanloop naar het voorschrijven van een antidepressivum, maar 6 op de 10 waren suïcidaal bij het stoppen met het antidepressivum. Met andere woorden, 3 op de 10 van deze groep ervoeren nieuwe suïcidaliteit pas na het stoppen met een antidepressivum. En dat geldt voor elk symptoom dat we hebben bekeken.
Referenties:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143–157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
Dia 18 van 24
Het was nog opvallender voor andere symptomen. Zo ervoeren zeer weinig mensen hersenschokken voordat ze met hun medicijnen begonnen en de meesten ervoeren het na het stoppen. Dit is een duidelijk syndroom.
Referenties:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 19 van 24
Dit is een beetje een verhaal van twee landen, het VK versus de VS. Hoewel de NICE-richtlijnen, dat zijn de officiële overheidsrichtlijnen in het VK, ontwenningsverschijnselen van antidepressiva de afgelopen twee decennia hebben beschreven als kortdurend en mild, zoals ze dat vandaag de dag nog steeds doen in de VS, zijn er in het VK de afgelopen vijf jaar updates geweest. Zo gingen in 2019 de wereldcultuurpsychiaters daadwerkelijk op nationale tv om het publiek te vertellen dat er ernstige en langdurige ontwenningsverschijnselen van antidepressiva kunnen zijn, en de overheidsrichtlijncommissie heeft haar richtlijnen bijgewerkt om te zeggen dat ontwenning weken en meerdere maanden kan duren, en ernstig kan zijn, maar er is geen update geweest van de APA-richtlijnen sinds 2010, en ze zeggen nog steeds wat men dacht dat correct was, nu anderhalf decennium geleden.
Referenties:
- Gelenberg, A. J., Freeman, M. P., Markowitz, J. C., Rosenbaum, J. F., Thase, M. E., Trivedi, M. H., & Van Rhoads, R. S. (2010). American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder. *American Journal of Psychiatry*, *167*(10 Suppl), 9-118. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.1001001
- National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: Safe prescribing and withdrawal management for adults (NICE Guideline NG222). https://tinyurl.com/mw2hv2jr
Dia 20 van 24
Er is een manier om iemands risico op ontwenning te evalueren. En heel kort, er zijn vier hoofdpunten. Een is de gebruiksduur. Of iemand een korte- of langetermijngebruiker is, heeft een zeer groot effect op hun risico op ontwenning, zeer laag risico voor een paar maanden, en zeer hoog risico voor meer dan een paar jaar. Verschillende antidepressiva hebben verschillende risico’s. Vooral SNRI’s en paroxetine, en misschien mirtazapine, hebben een hoger risico dan andere antidepressiva, hoewel alle antidepressiva enig risico op ontwenning hebben, en dat geldt zelfs voor fluoxetine.
Referenties:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 21 van 24
Dosering speelt een rol, lage of hoge doses. Hoge doses hebben een hoger risico. En de eerdere ervaringen van mensen met ontwenningsverschijnselen, als ze in het verleden ernstige ontwenningssymptomen hadden bij het stoppen, dan is de kans groot dat dit in de toekomst weer zal gebeuren.
Referenties:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Dia 22 van 24
En gebaseerd op de Maudsley Deprescribing Guidelines, kunt u een risicoscore berekenen voor een bepaalde patiënt en dit leidt u naar een afbouwsnelheid.
Referenties:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Gomez, A. F., Gel, M., El-Mallakh, R. S., Sharma, T., Holsboer-Trachsler, E., & de Haan, L. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143-157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 23 van 24
De belangrijkste punten voor dit gedeelte zijn: Ontwenningssymptomen van antidepressiva kunnen ernstig en langdurig zijn, maanden of jaren. Ontwenningssymptomen duren zo lang als het duurt voordat aanpassingen die zijn gevormd aan de aanwezigheid van het medicijn verdwijnen, en niet alleen de tijd die nodig is om het medicijn uit het systeem te krijgen, waarvan we weten dat dit maanden of jaren kan duren uit dier- en klinische studies.
Dia 24 van 24
En hoe langer een patiënt een antidepressivum heeft gebruikt, hoe waarschijnlijker het is dat hij ontwenningssymptomen ervaart, hoe waarschijnlijker het is dat die symptomen ernstig en langdurig zijn. Dus als mensen de medicijnen een paar maanden gebruiken, is het waarschijnlijk dat ze geen grote problemen hebben. Als mensen de medicijnen meer dan een paar jaar gebruiken, is het veel waarschijnlijker dat ze ernstige problemen hebben bij het stoppen met hun medicijnen. En sommige antidepressiva zoals SNRI’s en paroxetine hebben een hoger risico, maar alle antidepressiva hebben enig risico, inclusief fluoxetine.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
