Dia's en transcript
Dia 1 van 24
In dit onderdeel bespreek ik alternatieve toedieningsroutes voor antidepressiva, die van belang kunnen zijn bij patiënten die niet in staat zijn om te slikken.
Referenties:
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
Dia 2 van 24
Orale toediening van geneesmiddelen is niet altijd mogelijk bij patiënten die medicatie niet oraal kunnen of willen innemen, of wanneer de gastro-intestinale absorptie van medicatie verminderd is. Alternatieve behandelingen zoals psychologische interventies en elektroconvulsietherapie zijn bij ernstig zieke patiënten vaak onpraktisch of gecontra-indiceerd. In bepaalde situaties kan het daarom noodzakelijk zijn om indicaties en toedieningsroutes te overwegen die buiten de standaard registratie vallen.
Referenties:
- Royal College of Psychiatrists. (2017). *Use of licensed medicines for unlicensed applications in psychiatric practice* (2nd ed., College Report CR210). Author. https://tinyurl.com/2p9tvjuk
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 3 van 24
Psychotrope geneesmiddelen die niet conventioneel als antidepressiva zijn geregistreerd, kunnen farmacologische antidepressieve werking bezitten en zijn mogelijk gemakkelijker verkrijgbaar in niet-orale formuleringen. Veel atypische antipsychotica zijn bijvoorbeeld beschikbaar als intramusculaire injecties. Hoewel de gegevens ter ondersteuning van het gebruik bij depressie beperkt zijn tot orale toevoeging aan standaard antidepressiva, kan het de moeite waard zijn om dit te proberen.
Referenties:
- Royal College of Psychiatrists. (2017). *Use of licensed medicines for unlicensed applications in psychiatric practice* (2nd ed., College Report CR210). Author. https://tinyurl.com/2p9tvjuk
Dia 4 van 24
Het gebruik van off-label formuleringen of geregistreerde formuleringen via niet-geregistreerde routes, zoals het vermalen van tabletten of toediening via enterale voedingssonden, vereist documentatie van de redenering achter de keuze voor de behandeling en de toedieningsroute, zoals dat ook geldt voor alle niet-geregistreerde preparaten. Bovendien dient men er alles aan te doen om deze redenering toe te lichten aan de patiënt en/of diens naaste familieleden.
Referenties:
- Royal College of Psychiatrists. (2017). *Use of licensed medicines for unlicensed applications in psychiatric practice* (2nd ed., College Report CR210). Author. https://tinyurl.com/2p9tvjuk
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 5 van 24
Enterale voedingssonden. Als een patiënt een voedingssonde heeft, kunnen geneesmiddelen doorgaans via deze route worden toegediend. Er zijn verschillende soorten enterale voedingssonden. Ze kunnen via de nasofarynx in de maag worden ingebracht: de neusmaagsonde of NG-sonde. Of ze kunnen naar het jejunum gaan: de nasojejunale of NJ-sonde. Daarnaast kunnen beide typen rechtstreeks door de huid in het maag-darmkanaal worden ingebracht. Dit gaat ofwel direct naar de maag, wat een percutane endoscopische gastrostomie of PEG wordt genoemd, ofwel naar het jejunum, wat een jejunostomie is. Vaak betreft het een PEG-sonde met een verlengstuk naar het jejunum, ook wel PEG-J genoemd.
Referenties:
- Kurien, M., Penny, H., & Sanders, D. S. (2015). Impact of direct drug delivery via gastric access devices. *Expert Opinion on Drug Delivery*, *12*(3), 455–463. https://doi.org/10.1517/17425247.2015.966683
- McIntyre, C. M., & Monk, H. M. (2014). Medication absorption considerations in patients with postpyloric enteral feeding tubes. American Journal of Health-System Pharmacy, 71(7), 549–556. https://doi.org/10.2146/ajhp130597
Dia 6 van 24
Toediening van een geneesmiddel via een NG- of PEG-sonde zal naar verwachting weinig verandering teweegbrengen in de farmacokinetiek, omdat de meeste absorptie plaatsvindt in de dunne darm, distaal van het punt van toediening via de sonde. Er is echter één geval beschreven van verlaagde plasmaconcentraties van clozapine bij gebruik van een PEG-sonde. Het is daarom aan te raden om, indien mogelijk, de plasmaconcentratie te monitoren van het geneesmiddel dat via de sonde wordt toegediend.
Referenties:
- Kuzin, M., Haen, E., Hiemke, C., Bochon, B., Bochon, K., Gründer, G., Paulzen, M., & Schoretsanitis, G. (2021). Body mass index as a determinant of clozapine plasma concentrations: A pharmacokinetic-based hypothesis. Journal of Psychopharmacology, 35(3), 273–278. https://doi.org/10.1177/0269881120985166
- Kurien, M., Penny, H., & Sanders, D. S. (2015). Impact of direct drug delivery via gastric access devices. *Expert Opinion on Drug Delivery*, *12*(3), 455–463. https://doi.org/10.1517/17425247.2015.966683
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 7 van 24
Toediening van geneesmiddelen rechtstreeks in het jejunum via een NJ- of PEG-J-sonde, ook wel post-pylorische toediening genoemd, is problematischer dan toediening via een NG-route. Er kan sprake zijn van verhoogde absorptie doordat afbraak door maagzuur of verminderd first-pass metabolisme wordt omzeild, omdat het geneesmiddel direct in het jejunum terechtkomt. Anderzijds kan de absorptie juist verminderd zijn doordat de absorptiemogelijkheid in het duodenum wordt gemist.
Referenties:
- Kurien, M., Penny, H., & Sanders, D. S. (2015). Impact of direct drug delivery via gastric access devices. *Expert Opinion on Drug Delivery*, *12*(3), 455–463. https://doi.org/10.1517/17425247.2015.966683
- McIntyre, C. M., & Monk, H. M. (2014). Medication absorption considerations in patients with postpyloric enteral feeding tubes. American Journal of Health-System Pharmacy, 71(7), 549–556. https://doi.org/10.2146/ajhp130597
Dia 8 van 24
In het algemeen verdient het de voorkeur om, indien mogelijk, een enterale sonde te gebruiken voor geneesmiddelentoediening en de respons van de patiënt te observeren, in plaats van deze route bij voorbaat uit te sluiten omdat onduidelijk is waar het geneesmiddel precies wordt geabsorbeerd. Bij toediening via een enterale sonde heeft een commerciële vloeibare formulering de voorkeur, vanwege het risico op verstopping van de sonde bij het vermalen van tabletten. Dispersibele formuleringen kunnen in water worden opgelost en vervolgens via de sonde worden toegediend. Als er geen vloeibare of dispersibele formulering beschikbaar is, brengt het vermalen van tabletten in de overgrote meerderheid van de gevallen weinig risico met zich mee. Bij het vermalen dient men de deeltjesgrootte zo klein mogelijk te maken.
Referenties:
- Kurien, M., Penny, H., & Sanders, D. S. (2015). Impact of direct drug delivery via gastric access devices. *Expert Opinion on Drug Delivery*, *12*(3), 455–463. https://doi.org/10.1517/17425247.2015.966683
- McIntyre, C. M., & Monk, H. M. (2014). Medication absorption considerations in patients with postpyloric enteral feeding tubes. American Journal of Health-System Pharmacy, 71(7), 549–556. https://doi.org/10.2146/ajhp130597
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 9 van 24
Het gebruik van plasmaconcentraties als leidraad voor dosering bij toediening via een enterale voedingssonde wordt aanbevolen, met name voor geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, zoals clozapine en lithium.
Referenties:
- Kuzin, M., Haen, E., Hiemke, C., Bochon, B., Bochon, K., Gründer, G., Paulzen, M., & Schoretsanitis, G. (2021). Body mass index as a determinant of clozapine plasma concentrations: A pharmacokinetic-based hypothesis. Journal of Psychopharmacology, 35(3), 273–278. https://doi.org/10.1177/0269881120985166
- Kurien, M., Penny, H., & Sanders, D. S. (2015). Impact of direct drug delivery via gastric access devices. *Expert Opinion on Drug Delivery*, *12*(3), 455–463. https://doi.org/10.1517/17425247.2015.966683
Dia 10 van 24
Als we specifiek kijken naar antidepressiva, zijn er slechts weinig niet-orale formuleringen commercieel beschikbaar. De meeste bestaande formuleringen hebben geen formele productregistratie en zijn mogelijk alleen verkrijgbaar via farmaceutische importeurs of gespecialiseerde fabrikanten. Het ideale antidepressivum voor een patiënt die niets oraal kan innemen, is in de eerste plaats een middel dat de depressie van de patiënt behandelt. Als de responsgeschiedenis van een patiënt op een antidepressivum bekend is, vormt dit het uitgangspunt. Vervolgens hangt de ideale keuze af van de individuele omstandigheden van de patiënt, de gewenste snelheid van respons, de beschikbare toedieningsroutes en de verwachte duur van de periode dat de patiënt niets oraal mag innemen.
Referenties:
- Royal College of Psychiatrists. (2017). *Use of licensed medicines for unlicensed applications in psychiatric practice* (2nd ed., College Report CR210). Author. https://tinyurl.com/2p9tvjuk
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 11 van 24
Ik bespreek nu de verschillende antidepressieve toedieningsroutes die beschikbaar kunnen zijn. Sublinguale antidepressiva. Er zijn een klein aantal casusrapporten die de effectiviteit ondersteunen van sublinguale toediening van vloeibare fluoxetine bij depressieve patiënten met ernstige medische aandoeningen. Studies tonen aan dat doses tot 60 mg per dag plasmaconcentraties van fluoxetine en norfluoxetine opleveren die zich aan de onderkant van het voorgestelde therapeutische bereik bevinden. Dit kan dus een optie zijn, hoewel het bereiken van therapeutische concentraties een uitdaging lijkt te zijn.
Referenties:
- Pakyurek M, Pasol E. (1999). Sublingually administered fluoxetine for major depression in medically compromised patients. Am J Psychiatry, 156(11):1833-4. PMID: 10553754.
Dia 12 van 24
Ketamine-injectie is ook sublinguaal toegediend met ogenschijnlijk goede werkzaamheid. Deze toedieningsroute wordt mogelijk zelfs beter verdragen dan andere routes, zoals intraveneus of subcutaan. Hierbij worden de ampullen voor ketamine-injectie sublinguaal gebruikt.
Referenties:
- Swainson, J., & Khullar, A. (2020). Sublingual ketamine: An option for increasing accessibility of ketamine treatments for depression? *The Journal of Clinical Psychiatry*, *81*(1), 19lr13146. https://doi.org/10.4088/JCP.19lr13146
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 13 van 24
Buccale antidepressiva. Selegiline is in sommige landen beschikbaar als orale lyofilisaten, specifiek bedoeld voor absorptie in de buccale holte. In deze context is het geregistreerd voor de behandeling van de ziekte van Parkinson. Bij de doses van 1,25 mg die beschikbaar zijn als orale lyofilisaten, is selegiline selectief voor MAO-B-remming. Het ontbreken van werking op MAO-A in het centrale zenuwstelsel bij deze zeer lage doses sluit antidepressieve activiteit waarschijnlijk uit. Er is een zeer kleine studie met oraal desintegrerend selegiline van 10 mg per dag, die significante remming van MAO-A in de hersenen aantoonde, maar klinische antidepressieve activiteit werd niet onderzocht.
Referenties:
- Morgan, P. T. (2007). Treatment-resistant depression: Response to low-dose transdermal but not oral selegiline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 27(3), 313–314. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000270085.15253.15
- Fowler, J. S., Logan, J., Volkow, N. D., Shumay, E., McCall-Perez, F., Jayne, M., Wang, G. J., Alexoff, D. L., Apelskog-Torres, K., Hubbard, B., Carter, P., King, P., Fahn, S., Gilmor, M., Telang, F., Shea, C., Xu, Y., & Muench, L. (2015). Evidence that formulations of the selective MAO-B inhibitor, selegiline, which bypass first-pass metabolism, also inhibit MAO-A in the human brain. Neuropsychopharmacology, 40(3), 650–657. https://doi.org/10.1038/npp.2014.214
Dia 14 van 24
Er is één casusrapport dat buccale toediening van amitriptylinetabletten beschrijft, waarbij therapeutische plasmaconcentraties werden bereikt. In het algemeen zijn er echter geen antidepressiva die specifiek zijn ontworpen voor absorptie in de buccale holte.
Referenties:
- Robbins, B., & Reiss, R. A. (1999). Amitriptyline absorption in a patient with short bowel syndrome. The American Journal of Gastroenterology, 94(8), 2302–2304. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.1999.01323.x
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 15 van 24
We gaan nu verder met intraveneuze antidepressiva. Enkele kleine studies suggereren dat intraveneuze toediening snellere symptoomverlichting kan bieden, maar de werkzaamheidsgegevens voor intraveneus versus oraal zijn vrij inconsistent. Intraveneus amitriptyline is in sommige delen van Europa beschikbaar. Intraveneus clomipramine wordt gebruikt voor pulserende oplaaddosering bij therapieresistente OCS en depressie.
Referenties:
- Koran, L. M., Sallee, F. R., & Pallanti, S. (1997). Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive-compulsive disorder. The American Journal of Psychiatry, 154(3), 396–401. https://doi.org/10.1176/ajp.154.3.396
- Collins, J. J., Kerner, J., Sentivany, S., & Berde, C. B. (1995). Intravenous amitriptyline in pediatrics. Journal of Pain and Symptom Management, 10(6), 471–475. https://doi.org/10.1016/0885-3924(95)00062-4
Dia 16 van 24
Intraveneus citalopram is geen geregistreerd preparaat, maar kan rechtstreeks bij de fabrikant worden aangevraagd. Intraveneus citalopram vereist hartbewaking vanwege het risico op QT-verlenging. Intraveneus mirtazapine is in ziekenhuisomgevingen gebruikt, maar is tot op heden niet beschikbaar als commercieel preparaat. Tot slot wordt brexanolon toegediend via continue intraveneuze infusie, maar uitsluitend voor postpartum depressie. Het werkingsmechanisme maakt dit de enige indicatie waarvoor het effectief zal zijn.
Referenties:
- Royal College of Psychiatrists. (2017). *Use of licensed medicines for unlicensed applications in psychiatric practice* (2nd ed., College Report CR210). Author. https://tinyurl.com/2p9tvjuk
- Edinoff, A. N., Odisho, A. S., Lewis, K., Kaskas, A., Hunt, G., Cornett, E. M., Kaye, A. D., Kaye, A., Morgan, J., Barrilleaux, P. S., Lewis, D., Viswanath, O., & Urits, I. (2021). Brexanolone, a GABAA modulator, in the treatment of postpartum depression in adults: A comprehensive review. Frontiers in Psychiatry, 12, 699740. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.699740
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 17 van 24
Transdermale antidepressiva. Transdermaal selegiline is het enige commercieel verkrijgbare transdermale antidepressivum. Het is geregistreerd in het Verenigd Koninkrijk, omzeilt het first-pass metabolisme en heeft bewezen werkzaamheid bij depressie. Het doseringsgebied is 6 tot 12 mg per 24 uur, en bij lagere doses zijn geen dieetbeperkingen voor tyramine vereist. Voor patiënten die niets oraal mogen innemen, is dit overigens doorgaans geen probleem. Er zijn geen andere transdermale antidepressiva. Sommige tricyclische antidepressiva, zoals nortriptyline en amitriptyline, zijn als pleisters geproduceerd, maar deze zijn bedoeld voor de behandeling van pijn en de doses zijn waarschijnlijk veel te laag voor antidepressieve werking.
Referenties:
- Morgan, P. T. (2007). Treatment-resistant depression: Response to low-dose transdermal but not oral selegiline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 27(3), 313–314. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000270085.15253.15
- Amsterdam, J. D., & Bodkin, J. A. (2006). Selegiline transdermal system in the prevention of relapse of major depressive disorder: a 52-week, double-blind, placebo-substitution, parallel-group clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(6), 579–586. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000239794.37073.70
Dia 18 van 24
Rectale antidepressiva. Rectale antidepressiva zijn verkrijgbaar via bereidingsapotheken. Amitriptylinesuppositoriums zijn door apotheken geproduceerd en kunnen dus beschikbaar zijn. Doxepinecapsules zijn rectaal toegediend bij de behandeling van kankergerelateerde pijn en produceren volgens een casusrapport plasmaconcentraties binnen het veronderstelde therapeutische bereik. Er zijn voorbeelden van extemporaan vervaardigde suppositoriums met imipramine en clomipramine die plasmaconcentraties opleveren die vergelijkbaar zijn met de orale toedieningsroute.
Referenties:
- Adams, S. (1982). Amitriptyline suppositories. *The New England Journal of Medicine*, *306*(16), 996. https://doi.org/10.1056/nejm198204223061622
- Storey, P., & Trumble, M. (1992). Rectal doxepin and carbamazepine therapy in patients with cancer. *The New England Journal of Medicine*, *327*(18), 1318–1319.
- Chaumeil, J. C., Khoury, J. M., Zuber, M., Courteille, F., Piraube, C., Gard, C., & Bellenger, P. (1988). Formulation of suppositories containing imipramine and clomipramine chlorhydrates. *Drug Development and Industrial Pharmacy*, *14*(15–17), 2225–2239. https://doi.org/10.3109/03639048809152012
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 19 van 24
Trazodon is met succes postoperatief toegediend in een suppositoriumformulering bij een patiënt die vóór de operatie stabiel was op de orale formulering. Er is ook een casusrapport van rectale toediening van sertrallinetabletten met succes bij een ernstig zieke patiënt met darmproblematiek. De rectale route is dus een goede optie voor geneesmiddelentoediening, maar het is een uitdaging om antidepressiva te vinden die op deze manier beschikbaar zijn.
Referenties:
- Leung, J. G., Philbrick, K. L., Loomis, E. A., & Frazee, E. (2017). Rectal bioavailability of sertraline tablets in a critically ill patient with bowel compromise. *Journal of Clinical Psychopharmacology*, *37*(3), 372–373. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000685
- Gee, S., & Taylor, D. M. (2024). *The Maudsley prescribing guidelines for mental health conditions in physical illness*. Wiley-Blackwell. https://doi.org/10.1002/9781394192403
Dia 20 van 24
Intranasale antidepressiva. Esketamine is beschikbaar als neusspray. Het is in het Verenigd Koninkrijk geregistreerd sinds 2019 en in de Verenigde Staten sinds 2020 voor therapieresistente ernstige depressie. De toediening vereist specifieke handelingen, zoals het kantelen van het hoofd en snuiven, wat bij ernstig zieke patiënten mogelijk niet uitvoerbaar is. Het Britse National Institute of Health and Care Excellence heeft intranasaal ketamine niet aanbevolen voor gebruik bij therapieresistente depressie vanwege zorgen over klinische en kosteneffectiviteit. Het is echter belangrijk op te merken dat dit betrekking heeft op langdurig gebruik, wat minder een bezwaar kan zijn bij patiënten die niets oraal mogen innemen.
Referenties:
- Mischel, N. A., & Balon, R. (2021). Esketamine: A drug to treat resistant depression that brings more questions than answers. Journal of Clinical Psychopharmacology, 41(3), 233–235. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001395
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 21 van 24
Belangrijke aandachtspunten voor het gebruik van antidepressiva bij patiënten die niets oraal mogen innemen. Als er enterale sonden aanwezig zijn, dient men deze bij voorkeur te gebruiken voor geneesmiddelentoediening bij patiënten die geen orale medicatie kunnen innemen. Betrouwbare informatie over de exacte locatie van absorptie in het maag-darmkanaal ontbreekt. Het ontbreken van deze informatie mag echter geen reden zijn om deze route niet te proberen en de respons te observeren. In het slechtste geval gebeurt er niets. Vloeibare of oraal dispersibele preparaten hebben de voorkeur voor toediening via enterale sonden.
Dia 22 van 24
Vloeibare fluoxetine en vloeibare ketamine zijn beide sublinguaal toegediend. Selegiline, een MAOI, is in sommige landen beschikbaar als orale lyofilisaten, hoewel hoge doses nodig zijn om MAO-A-remming in de hersenen te bereiken voor antidepressieve effecten. Er zijn casusrapporten die het buccale gebruik van amitriptyllinetabletten en oraal dispersibel mirtazapine beschrijven, maar oraal dispersibele preparaten zijn niet ontworpen voor buccale absorptie. Het geneesmiddel lost op in speeksel dat vervolgens wordt doorgeslikt.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
Dia 23 van 24
Intraveneus citalopram is verkrijgbaar via een directe aanvraag bij de fabrikant. Intramusculaire amitriptyllinepreparaten kunnen intraveneus worden gebruikt, maar zijn in de meeste delen van de wereld niet meer beschikbaar. Intraveneus clomipramine is echter uitgebreid bestudeerd en is in sommige landen beschikbaar als geregistreerd product. Trazodon kan in Italië beschikbaar zijn als intramusculaire of intraveneuze formulering.
Dia 24 van 24
Intraveneus, intramusculair of subcutaan ketamine is uitgebreid bestudeerd, breed beschikbaar en een effectief antidepressivum. Flupentixoldepot is ook in lage doses gebruikt bij depressie. Selegiline is in sommige landen beschikbaar als transdermaal pleister. Het kan mogelijk zijn om antidepressieve suppositoriums lokaal te laten bereiden, en esketamine is in sommige landen beschikbaar als neusspray.
Gratis bestanden
Download de PDF en andere bestanden
Gelukt!
Kijk in je inbox, we hebben je daar alle materialen gestuurd.
