Tekstversie
De plaats van T3 bij therapieresistente depressie: vóór het antipsychoticum
Flavio Guzman, M.D.: Laten we beginnen met een hypothetische patiënt: een ernstige depressieve stoornis, twee adequate antidepressivumkuren, momenteel euthyreoot. Waar past schildklieraugmentatie in deze volgorde?
James K. Rustad, M.D.: Ik zou schildklierhormoon overwegen vóór een atypisch antipsychoticum, omdat het bijwerkingenprofiel veel gunstiger is.
Bij de atypische antipsychotica moet u zich zorgen maken over zowel mogelijke neurologische als metabole bijwerkingen.
Met T3 (Cytomel) hoeft u zich geen zorgen te maken over metabole effecten zoals gewichtstoename, verhoogde glucosewaarden en een stijgende body-mass-index.
Strategisch gezien is het een redelijke aanpak om een paar geneesmiddelen te proberen en vervolgens te augmenteren met T3; het onderzoek ondersteunt dit.⁵
In niveau 3 van de STAR*D-studie vergeleken onderzoekers augmentatie met T3 tot maximaal 50 mcg/dag met lithiumaugmentatie tot maximaal 900 mg/dag.
Alle deelnemers die niveau 3 instroomden, hadden na ten minste twee verschillende medicamenteuze behandelingen geen remissie bereikt:
- Niveau 1: citalopram.
- Niveau 2: overstap naar bupropion, sertraline of venlafaxine, of augmentatie met bupropion of buspiron.
- Niveau 3: T3-augmentatie versus lithiumaugmentatie.
Na een gemiddelde behandelingsduur van ongeveer 10 weken bedroegen de remissiepercentages 25 % met T3-augmentatie en 16 % met lithiumaugmentatie.¹
Dit verschil was niet statistisch significant, en T3 had een superieure verdraagzaamheid, omdat lithium vaker in verband werd gebracht met bijwerkingen en hogere uitvalpercentages.
T3 en lithium zijn statistisch gezien dus ongeveer gelijkwaardig als augmentatiestrategie, maar T3 is veel beter verdraagbaar.
Dit verdient serieuze overweging voor populaties met therapieresistente depressie, omdat het non-responders omzet in responders.
Wat betreft de toevoeging van T4 (thyroxine): sommige studies tonen bewijs voor T4 bij rapid cycling bipolaire stoornis.³,⁶
Er is echter meer onderzoek nodig naar het gebruik van T4 bij acute bipolaire depressie.
Download de PDF en andere bestanden
T3 en T4 voorschrijven: dosering, titratie en monitoring
Flavio Guzman, M.D.: Stel dat we hebben besloten dat deze patiënt een goede kandidaat is voor schildklieraugmentatie. Kunt u ons door het daadwerkelijke voorschrijfproces leiden?
James K. Rustad, M.D.: T3 is liothyronine, met als merknaam Cytomel. De halfwaardetijd bedraagt één dag.
Dosering:
- De startdosis is 12,5 tot 25 mcg/dag.
- De maximale dosis is 50 mcg/dag.
- Een absolute hoge dosis zou 62,5 mcg/dag zijn, in zeldzame gevallen.
Het duurt doorgaans 2 tot 14 weken voordat er respons optreedt. Er kunnen vroege responders zijn, maar geef de behandeling ten minste drie tot drie en een halve maand de tijd voordat u ermee stopt en overstapt op iets anders.
Monitor met TSH-bepalingen voor en na het starten van de behandeling.²
Sommige SSRI’s kunnen het TSH beïnvloeden. Overweeg daarom ook vóór de start van een SSRI een TSH-bepaling, zodat u weet of een verandering in TSH verband houdt met de SSRI of met iets anders. Net als bij SSRI’s wilt u het TSH ook monitoren tijdens T3-gebruik.
Toedieningsdetails voor T3:
- Tijdstip van inname: ’s ochtends en ’s middags.
- Kan bij de maaltijd worden ingenomen.
- Houd een interval van ongeveer 4 uur aan na inname van calcium, ijzer of antacida.
Flavio Guzman, M.D.: Wat betreft T4, levothyroxine? Denkt u dat het een plaats heeft in de psychiatrie?
James K. Rustad, M.D.: Het enige bewijs ervoor betreft rapid cycling bipolaire stoornis; dit is dus niet per se iets wat u zou overwegen bij therapieresistente depressie.³
De merknaam is Synthroid, en de halfwaardetijd bedraagt ongeveer 5 tot 7 dagen.
Dosering:
- De startdosis is 50 tot 100 mcg/dag.
- De maximale dosis is 150 tot 200 mcg/dag.
- Een hoge dosis zou 500 mcg/dag zijn, wat uiterst hoog is.
De tijd tot respons bedraagt ongeveer 2 tot 3 maanden.
Om iemand op levothyroxine te monitoren, controleert u TSH en vrij T4.
Toedieningsdetails voor levothyroxine:
- Tijdstip van inname: ’s ochtends, met een tweede dosis ’s avonds indien de dosis gedeeld wordt.
- Dient op een lege maag te worden ingenomen, ten minste 30 minuten voor het eten.
- Houd een interval van 4 uur aan ten opzichte van calcium, ijzer en antacida, omdat deze het metabolisme van dit geneesmiddel kunnen beïnvloeden.
- Verkrijgbaar als tablet, zachte gelcapsule en vloeistof.
| T3 (liothyronine, Cytomel) | T4 (levothyroxine, Synthroid) | |
|---|---|---|
| Rol in de psychiatrie | Augmentatie bij therapieresistente depressie | Rapidcycling bipolaire stoornis |
| Halfwaardetijd | 1 dag | 5 tot 7 dagen |
| Startdosis | 12,5 tot 25 mcg/dag | 50 tot 100 mcg/dag |
| Maximale dosis | 50 mcg/dag (62,5 mcg/dag in zeldzame gevallen) | 150 tot 200 mcg/dag (in rapid cycling-onderzoeken werden suprafysiologische doses gebruikt, ~300 tot 500 mcg/dag) |
| Monitoring | TSH voor en na de start | TSH en vrij T4 |
Schildklierlaboratoriumwaarden bij lithiumgebruik: hoe vaak controleren?
Flavio Guzman, M.D.: Laten we het nu over lithium hebben. Kunt u uw denkwijze toelichten over hoe u schildklierbijwerkingen monitort en wanneer u lithium zou staken?
James K. Rustad, M.D.: De korte versie luidt: als lithium de aangewezen behandeling is voor de patiënt, continueert u het lithium.
U dient niet over te stappen op andere stemmingsstabilisatoren louter om iets aan te pakken wat er met de schildklier gaande is.
Het is raadzaam een monitoringschema te hanteren met frequentere controles gedurende het eerste jaar van lithiumbehandeling:
- Controleer het TSH elke 3 tot 6 maanden gedurende het eerste jaar van lithiumbehandeling.
- Na het eerste jaar gaat u over op reguliere controles om het jaar.
In gevallen waarbij ernstige en symptomatische schildklierdisfunctie optrad bij met lithium behandelde patiënten, werd dit effectief behandeld met schildkliervervangende therapie.
Van patiënten met een optimaal schildklierprofiel is aangetoond dat zij betere uitkomsten ervaren. Patiënten met een bipolaire stoornis die lithium gebruiken en bij wie de schildklier optimaal wordt behandeld en genormaliseerd, hebben derhalve betere uitkomsten.
Samenvattend toonden de studies aan dat voorbijgaande schildklierafwijkingen bij de meeste patiënten na verloop van tijd normaliseren, zonder dat lithium gestaakt of langdurige schildkliervervangende therapie gestart hoeft te worden.
Dit is werkelijk cruciaal voor de blijvende voorschrijfbaarheid van lithium, dat een hoeksteen vormt in de behandeling van bipolaire stoornis. Het is effectief en heeft bovendien anti-suïcidale eigenschappen.
Download de PDF en andere bestanden
Door lithium geïnduceerde hypothyreoïdie: schildklier behandelen, lithium continueren
Flavio Guzman, M.D.: Stel dat de laboratoriumwaarden door lithium geïnduceerde hypothyreoïdie bevestigen. Wanneer acht u schildkliervervangende therapie geïndiceerd?
James K. Rustad, M.D.: Er zijn een paar situaties waarin interventie vereist kan zijn:
- Therapieresistente stemmingsstoornis, met name rapid cycling, met een bescheiden TSH-verhoging (subklinische hypothyreoïdie). Hier kan schildkliersuppletie met T4 geïndiceerd zijn om één van de predisponerende factoren voor stemmingsinstabiliteit en therapieresistentie weg te nemen.
- Bewijs van klinische hypothyreoïdie. Hier is schildklierhormoon vereist als vervangende therapie.
Het is opnieuw belangrijk op te merken dat het staken van lithium niet vereist is wanneer door lithium geïnduceerde subklinische of klinische hypothyreoïdie optreedt.
In plaats daarvan dient schildkliervervangende therapie te worden ingezet wanneer geïndiceerd, en de bipolaire stoornis dient op de meest passende wijze te worden behandeld.
Samenvattend: als lithium nog steeds geïndiceerd is voor de patiënt, dient het gecontinueerd te worden in combinatie met schildkliervervangende therapie.
Het gebruik van alternatieve stemmingsstabilisatoren om een door lithium geïnduceerde schildklierdisfunctie om te keren, is niet de optimale behandeling van een patiënt met een bipolaire stoornis.
Het dictum van Hickam
Flavio Guzman, M.D.: Laten we afsluiten met de laatste vraag. Wat zijn één of twee dingen die u zou willen dat wij als psychiaters vandaag nog anders gaan doen?
James K. Rustad, M.D.: Correlatie is niet gelijk aan causaliteit. Schildklierstoornissen kunnen een bijdragende factor of comorbiditeit zijn bij een ernstige depressieve stoornis, bipolaire stoornis of gegeneraliseerde angststoornis.
Ik wil u dan ook vertellen over het dictum van Hickam. We kennen allemaal Ockhams scheermes, waarbij één verklaring vele verschillende verschijnselen kan verklaren.
Het dictum van Hickam is het tegenovergestelde daarvan: een patiënt kan zoveel aandoeningen hebben als hij wil.
Download de PDF en andere bestanden
Referenties
- Nierenberg, A. A., Fava, M., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Thase, M. E., McGrath, P. J., Alpert, J. E., Warden, D., Luther, J. F., Niederehe, G., Lebowitz, B., Shores-Wilson, K., & Rush, A. J. (2006). A comparison of lithium and T3 augmentation following two failed medication treatments for depression: A STAR*D report. The American Journal of Psychiatry, 163(9), 1519–1530.
- Rosenthal, L. J., Goldner, W. S., & O’Reardon, J. P. (2011). T3 augmentation in major depressive disorder: Safety considerations. The American Journal of Psychiatry, 168(10), 1035–1040.
- Bauer, M. S., & Whybrow, P. C. (1990). Rapid cycling bipolar affective disorder: II. Treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine: A preliminary study. Archives of General Psychiatry, 47(5), 435–440.
- Rasmussen, M. J., Robbins, H., Fipps, D. C., Rustad, J. K., Pallais, J. C., & Stern, T. A. (2023). Neuropsychiatric sequelae of thyroid dysfunction: Evaluation and management. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 25(6), Article 23f03570.
- Nuñez, N. A., Joseph, B., Pahwa, M., Kumar, R., Resendez, M. G., Prokop, L. J., Veldic, M., Seshadri, A., Biernacka, J. M., Frye, M. A., Wang, Z., & Singh, B. (2022). Augmentation strategies for treatment resistant major depression: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 302, 385–400.
- Walshaw, P. D., Gyulai, L., Bauer, M., Bauer, M. S., Calimlim, B., Sugar, C. A., & Whybrow, P. C. (2018). Adjunctive thyroid hormone treatment in rapid cycling bipolar disorder: A double-blind placebo-controlled trial of levothyroxine (L-T4) and triiodothyronine (T3). Bipolar Disorders, 20(7), 594–603.
