02. LAI’s optimaliseren: doseringsstrategieën, formuleringsmogelijkheden en opkomende opties

Tekstversie

Dosisoptimalisatie voor haloperidol en flufenazine decanoaat

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Het doseringsinterval voor haloperidol decanoaat en flufenazine decanoaat bedraagt drie tot vier weken. Hoe zou u bij een patiënt die flufenazine decanoaat 25 mg elke vier weken krijgt en nog steeds psychotische symptomen heeft, de afweging maken tussen dosisverhoging en verkorting van het doseringsinterval?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Dit is opnieuw een situatie waarbij gezamenlijke besluitvorming een centrale rol speelt. Voor zover mij bekend is er geen sterk bewijs dat dosisverhoging superieur is aan verkorting van het doseringsinterval, of omgekeerd.

Ik leg de patiënt beide opties voor:

• Optie 1: De dosis verhogen met behoud van het injectie-interval van vier weken.
• Optie 2: Dezelfde dosis handhaven maar het interval verkorten van vier naar drie weken.

Welke optie de patiënt ook verkiest, die proberen we als eerste. Levert dat niet het gewenste resultaat op, dan gaan we over op de andere optie. Wanneer patiënten een betekenisvolle inbreng hebben in hun behandelbeslissingen, verbetert die betrokkenheid op zichzelf al de uitkomsten.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Gegeven dat de initiële dosis haloperidol decanoaat niet meer dan 100 mg mag bedragen — ook wanneer de orale dosis van een patiënt zou omrekenen naar een hogere LAI-dosis — welke strategieën kunnen dan een veilige en effectieve overgang waarborgen zonder het risico op decompensatie te verhogen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: De aanpak hangt af van de klinische situatie. Voor een patiënt die opgenomen is op een langdurige klinische afdeling, is het een optie om eenvoudigweg te starten met 100 mg en nauwlettend te monitoren. Voor een patiënt waarbij 100 mg haloperidol decanoaat elke vier weken naar verwachting subtherapeutisch is, is een andere optie de dosis en/of de duur van de orale suppletie gedurende de initiële injectieperiode te verhogen om het gat te overbruggen.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Zou u ooit aanraden om op dag één 100 mg te geven en de resterende dosis ongeveer een week later toe te dienen, in plaats van een orale overlapping te gebruiken?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Die aanpak is redelijk en hangt af van de klinische situatie — of de patiënt klinisch of poliklinisch behandeld wordt, en hoe haalbaar het is om binnen een kortere termijn terug naar de kliniek te komen.

Dit is analoog aan wat gebruikelijk is bij de start met paliperidone palmitaat, waarbij op dag één een injectie wordt gegeven en een tweede injectie ongeveer een week later volgt. Een vergelijkbaar protocol kan worden toegepast bij haloperidol decanoaat. Er is geen enkelvoudig correct antwoord — verlengde orale suppletie is één optie, en het gesplitste doseringsschema is een ander geldig alternatief.

LAI-formuleringen van aripiprazol

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Er zijn momenteel twee LAI-formuleringen van aripiprazol beschikbaar. Voor een patiënt die aripiprazol 30 mg oraal per dag gebruikt en wil overstappen op een LAI, hoe zou u de keuze tussen aripiprazol monohydraat en aripiprazol lauroxil benaderen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Aripiprazol lauroxil biedt meer mogelijkheden qua doseringssterkte en meer flexibiliteit in het doseringsinterval, wat het een voordeel geeft bij afwezigheid van andere bepalende factoren.

Klinische overwegingen zijn:

• Patiëntvoorkeur en eerdere behandelervaringen
• Gewenst doseringsinterval, zoals eens per vier weken versus eens per acht weken
• Praktische overwegingen, waaronder de workflow van de kliniek en toegankelijkheid

Sommige patiënten hechten waarde aan meer frequent contact met het behandelteam, terwijl anderen de voorkeur geven aan langere intervallen tussen injecties. In de praktijk kunnen ook de beschikbaarheid van samples of institutionele bekendheid de initiële keuze beïnvloeden.

Risperidone LAI: doseringslimieten van Uzedy

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Uzedy, een van de LAI-formuleringen van risperidone, biedt diverse voordelen — subcutane toediening, een optie voor acht weken dosering, en geen vereiste voor een orale overlapping of oplaaddosis. De hoogste goedgekeurde dosis van 250 mg elke acht weken komt echter overeen met ongeveer 5 mg oraal risperidone per dag, wat een uitdaging vormt voor patiënten die stabiel zijn op 6 tot 8 mg oraal. Is er een veilig en effectief alternatief, of is het in deze gevallen beter een alternatieve LAI te overwegen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Als er gevestigd bewijs is voor zowel verdraagbaarheid als werkzaamheid met risperidone, geef ik de voorkeur aan het voortzetten van een op risperidone gebaseerde LAI in plaats van over te stappen op een alternatief injecteerbaar middel.

In de dagelijkse praktijk is de hoogste orale risperidone-dosis die ik gewoonlijk gebruik 6 mg per dag. Slechts weinig van mijn patiënten worden boven dat niveau gehouden. Belangrijk is dat er beperkt bewijs is dat 8 mg per dag voor de meeste patiënten betekenisvolle voordelen biedt ten opzichte van 6 mg.

Wanneer een patiënt stabiel is op 6 mg per dag, bespreek ik gezamenlijk meerdere opties:

• Een proef met de hoogste Uzedy-dosis, met de erkenning dat dit het huidige regime benadert
• Kortdurende orale suppletie overwegen gedurende het initiële interval van acht weken
• Nauwlettend monitoren, met de wetenschap dat de LAI-dosis voor sommige patiënten functioneel overeenkomt met hogere orale doses

Er is geen formeel vastgesteld alternatief. In veel gevallen kan 250 mg Uzedy klinisch voldoende zijn, ook al lijkt het op papier lager.

Beheer van het uitdovingseffect van LAI’s

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Ik ben zowel anekdotische berichten als persoonlijke klinische ervaringen tegengekomen die erop wijzen dat de paliperidone palmitaat LAI’s kunnen uitwerken vóór de volgende geplande dosis — waarbij sommige patiënten rond week drie na Invega Sustenna beginnen te decompenseren, en vergelijkbare patronen worden gemeld bij Invega Trinza en Invega Hafyera. Heeft u dit in uw praktijk waargenomen, en zo ja, hoe beheert u dit?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Ja, ik heb dit vroegtijdige uitdovingseffect gezien. Het is vermeldenswaard dat dit niet exclusief is voor de paliperidone-productlijn — ik heb het ook bij andere LAI-middelen gezien.

Het beheer is eigenlijk eenvoudiger dan bij sommige andere klinische uitdagingen, omdat de patiënt of de mantelzorger het patroon kan herkennen: symptomen keren consequent terug in de laatste week vóór de volgende injectie. Op dat moment zijn de opties:

• De dosis verhogen met behoud van het huidige interval
• Het doseringsinterval verkorten — bijvoorbeeld van eens per vier weken naar eens per drie weken voor een maandelijkse formulering
• Het injectieschema aanpassen voor langwerkende formuleringen (drie maanden of zes maanden), waarbij de volgende dosis iets eerder wordt ingepland dan wanneer symptomen gewoonlijk terugkeren

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Krijgt u wel eens weerstand van verzekeraars wanneer de injectie eerder wordt toegediend dan het standaardinterval?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Dat geeft soms aanleiding tot een melding, maar in die gevallen vragen we doorgaans een voorafgaande machtiging aan en verstrekken we klinische documentatie waarin we uitleggen waarom eerdere toediening noodzakelijk is. Het is een minderheid van gevallen die leidt tot significante weerstand, en het proces voor voorafgaande machtiging is doorgaans succesvol.

De pijplijn: opkomende LAI-formuleringen

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Voordat we afsluiten: wat staat er op de horizon voor langwerkende injecteerbare antipsychotica? Zijn er significante innovaties te verwachten in de nabije toekomst?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Verschillende nieuwere antipsychotica worden momenteel ontwikkeld als LAI-formuleringen, waaronder lumateperone, brexpiprazol en cariprazine.

Meer behandelopties is altijd gunstig. Bij de selectie van een antipsychoticum hebben clinici vaak al vroeg een gevoel of een patiënt een goede kandidaat zou kunnen zijn voor een LAI — en de wetenschap welke middelen beschikbaar zijn als injecteerbare formulering beïnvloedt die initiële keuze. Als er in de komende jaren nieuwe LAI-formuleringen op de markt komen, zullen deze onze opties verder uitbreiden bij het maken van die individuele keuze voor patiënten.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Hartelijk dank, Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H. Dit was een werkelijk informatief gesprek, en ik waardeer het dat u ons door deze belangrijke klinische overwegingen rondom langwerkende injectables heeft geleid.

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Dank u, Helen, voor een tot nadenken stemmend gesprek over een aantal belangrijke klinische vraagstukken. Uiteindelijk is ons doel alles te doen wat we kunnen om symptomen te minimaliseren, ziekte-exacerbaties te voorkomen en onze patiënten te helpen zo productief en zinvol mogelijk te leven.

Referenties

• ClinicalTrials.gov. (2021). Pharmacokinetics, safety, and tolerability of lumateperone long-acting injectable in patients with schizophrenia (Identifier NCT04709224). U.S. National Library of Medicine.
• ClinicalTrials.gov. (2022). A multicenter, open‑label clinical pharmacology trial to determine the pharmacokinetics, tolerability, and safety of brexpiprazole long acting injectable (LAI) administered as a single dose in patients with schizophrenia (Identifier NCT05119894). U.S. National Library of Medicine.
• Davis, J. M., Matalon, L., Watanabe, M. D., Blake, L., & Matalon, L. (1994). Depot antipsychotic drugs: Place in therapy. Drugs, 47(5), 741–773.
• Gardner, D. M., Murphy, A. L., O’Donnell, H., Centorrino, F., & Baldessarini, R. J. (2010). International consensus study of antipsychotic dosing. The American Journal of Psychiatry, 167(6), 686–693.
• Hogan, T. P., Awad, A. G., & Eastwood, R. (1983). A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: Reliability and discriminative validity. Psychological Medicine, 13(1), 177–183.
• Khorassani, F., Espejo, G., & Lee, K. C. (2025). Obstetric outcomes with second-generation long-acting injectable versus oral antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry, 87(1), 25m16033.
• Li, C., Xia, J., & Wang, J. (2009). Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(4), CD007474.
• Mapi Pharma Ltd. (2025, September 17). Mapi Pharma announces first patient recruited in Phase‑I/II study of cariprazine depot once monthly injection [Press release]. Mapi Pharma.
• Riboldi, I., Cavaleri, D., Capogrosso, C. A., Crocamo, C., Bartoli, F., & Carrà, G. (2022). Practical guidance for the use of long-acting injectable antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Psychology Research and Behavior Management, 15, 3915–3929.
• Samara, M. T., Leucht, C., Leeflang, M. M., Anghelescu, I. G., Chung, Y. C., Crespo-Facorro, B., Elkis, H., Hatta, K., Giegling, I., Kane, J. M., Kayo, M., Lambert, M., Lin, C. H., Möller, H. J., Pelayo-Terán, J. M., Riedel, M., Rujescu, D., Schimmelmann, B. G., Serretti, A., Correll, C. U., … Leucht, S. (2015). Early improvement as a predictor of later response to antipsychotics in schizophrenia: A diagnostic test review. The American Journal of Psychiatry, 172(7), 617–629.
• Sajatovic, M., Ross, R., Legacy, S. N., Byerly, M., Kane, J. M., DiBiasi, F., Fitzgerald, H., & Correll, C. U. (2018). Initiating/maintaining long-acting injectable antipsychotics in schizophrenia/schizoaffective or bipolar disorder – expert consensus survey part 2. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 14, 1475–1492.
• Teva Pharmaceuticals USA, Inc. (2025). UZEDY® (risperidone) extended-release injectable suspension: Prescribing information [PDF]. UZEDY.