01. Katatonie: moeten antipsychotica altijd worden vermeden?

Tekstversie

Antipsychotica bij katatonie: risico’s en voordelen

Antipsychotica zijn schadelijk bij katatonie. De kans is groot dat u dit bericht al eerder heeft gehoord — mogelijk zelfs van mij. Dit is al geruime tijd bekend, zeker sinds de jaren tachtig, toen gevallen van maligne neurolepticasyndroom vaker werden gerapporteerd. Men begon te erkennen dat het NMS veel overeenkomsten vertoonde met maligne katatonie.

Maar absolute uitspraken zijn lastig in de psychiatrie. Soms voelen we ons genoodzaakt antipsychotica voor te schrijven bij katatone patiënten, met name wanneer er ook sprake is van prominente psychose.

Ter complicering zijn er tientallen casuïstische mededelingen van tweede-generatie antipsychotica die katatonie succesvol behandelden. Dit is frequent genoeg dat wij atypische antipsychotica hebben opgenomen in ons behandelalgoritme voor katatonie uit 2017, zij het met veel kanttekeningen en uitsluitend als laatste redmiddel.

Wat is dan de beste praktijk bij antipsychotica en katatonie? Laten we een recente systematische review bekijken die enige houvast biedt.

Historische context en huidige richtlijnen

Hoewel typische antipsychotica historisch gezien werden gebruikt bij de behandeling van katatonie gedurende de jaren zestig en zeventig — vóór de ontdekking dat benzodiazepinen zeer effectief zijn bij katatonie — zijn ze de afgelopen drie à vier decennia grotendeels in onbruik geraakt. Dit is grotendeels toe te schrijven aan het inzicht dat antipsychotica katatonie kunnen induceren of verergeren, inclusief het uitlokken van maligne katatonie en/of maligne neurolepticasyndroom.

Niettemin wordt het gebruik van antipsychotica besproken in:

• De Maudsley Prescribing Guidelines voor katatonie, die specifiek olanzapine en clozapine noemen
• De richtlijnen van de British Association for Psychopharmacology voor katatonie
• Het onlangs gepubliceerde APA-resourcedocument over katatonie

Twee klinische situaties die overweging vereisen

Ondanks de toegenomen controverse rondom het gebruik ervan, blijft de vraag of het gepast is om een antipsychoticum te proberen actueel in twee specifieke situaties bij de behandeling van katatonie.

• Bij gelijktijdige behandeling van katatonie en psychose/agitatie
• Bij therapieresistente katatonie wanneer andere aanbevolen middelen hebben gefaald

Recente systematische review analyseert 175 antipsychoticatrials

De systematische review waarop we ons vandaag richten, werd onlangs gepubliceerd in het tijdschrift European Psychiatry. De auteurs includeerden uiteindelijk 79 artikelen met 175 antipsychoticatrials bij 100 patiënten. De meeste hiervan betroffen casuïstische mededelingen of patiëntenseries.

Een belangrijk gegeven: slechts 41 % van de patiënten had vóór het antipsychoticum een benzodiazepine ontvangen.

Dit is opvallend laag, gezien het feit dat benzodiazepinen de gouden standaard vormen. Dit weerspiegelt mogelijk een steekproef die oververtegenwoordigd is met patiënten met schizofrenie, een aandoening waarbij katatonie als minder gevoelig voor benzodiazepinen wordt beschouwd. De auteurs rapporteren inderdaad dat bijna twee derde van de patiënten in de review een psychotische stoornis had.

Succespercentages kunnen publicatiebias weerspiegelen

De belangrijkste bevinding van de review is dat antipsychotica bij 60 % van de trials nuttig waren bij katatonie, maar bij 10 % schadelijk. De auteurs erkenden het belang van het meewegen van de bias die inherent is aan casuïstische literatuur. Gevallen met een succesvolle uitkomst worden veel vaker beschreven en gepubliceerd.

Selectiebias zou ook van invloed zijn op de gevallen waarin antipsychotica in eerste instantie werden geprobeerd. Met andere woorden: de lezer mag er beslist niet van uitgaan dat antipsychotica in 60 % van alle gevallen van katatonie nuttig zouden zijn en slechts in 10 % van alle gevallen schadelijk.

Het is eveneens opmerkelijk dat meer dan een derde van de trials en bijna 50 % van de gunstige trials in deze review gelijktijdige toediening van benzodiazepinen omvatten. Dit maakt het schijnbaar moeilijk om de effecten van de antipsychotica te scheiden van die van de benzodiazepinen.

Uitkomsten variëren aanzienlijk per middel

Een van de interessantere bevindingen van de review betreft de uitsplitsing van de gevallen per gebruikt middel. De auteurs merken op dat:

• Gevallen waarbij amisulpride, clozapine of risperidon betrokken waren, doorgaans positieve resultaten lieten zien
• Gevallen waarbij aripiprazol of olanzapine betrokken waren, doorgaans wisselende resultaten lieten zien
• Gevallen waarbij haloperidol en quetiapine betrokken waren, doorgaans ongunstige resultaten lieten zien Dit vond ik bijzonder interessant, omdat het afwijkt van onze bevindingen tijdens onze review van alle alternatieve medicaties in 2017. Destijds hadden aripiprazol en clozapine samen de meeste positieve casuïstische mededelingen van alle antipsychotica. Olanzapine stond op een derde plaats, net vóór risperidon.

Gemengd bewijs voor afzonderlijke middelen

Met betrekking tot olanzapine specifiek merken de auteurs op dat enkele studies hebben gesuggereerd dat olanzapine mogelijk goed werkt bij patiënten met schizofrenie en katatonie. Ze wijzen echter ook op een retrospectieve studie van het McLean Hospital die uitgesproken gemengde resultaten liet zien voor olanzapine.

Ze merken tevens op dat risperidon interessant genoeg werd vergeleken met ECT in een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trial bij patiënten met schizofrenie en katatonie die resistent waren voor lorazepam. Het is niet verrassend dat ECT significant beter presteerde dan risperidon, maar beide groepen lieten over drie weken reductie zien in Bush-Francis-scores zonder ongunstige uitkomsten.

Met andere woorden: de gegevens over al deze middelen lijken enigszins gemengd.

Praktische richtlijn: wanneer antipsychotica gerechtvaardigd kunnen zijn

Bij het overwegen van antipsychoticagebruik bij katatonie is één situatie relatief duidelijk: katatonie na abrupt staken van clozapine. In deze situaties wordt het hervatten van clozapine duidelijk ondersteund door de literatuur en lijkt dit de beste aanpak.

In overige gevallen vermijd ik antipsychotica bij katatonie over het algemeen — tenzij er sprake is van therapieresistente psychose die de zorgverlening verstoort, of alle andere opties zijn geprobeerd en gefaald.

Als u zich toch in die situatie bevindt, zijn dit de drie principes die ik hanteer:

• Kies een middel met lage potentie.
• Begin laag en verhoog langzaam.
• Combineer altijd met een benzodiazepine.

Conclusie: evenwicht tussen voorzichtigheid en flexibiliteit

Deze review vergroot ons inzicht in een complexe kwestie. Ze maant tot voorzichtigheid bij het gebruik van antipsychotica bij katatonie, maar erkent dat flexibiliteit soms noodzakelijk is voor optimale patiëntenzorg.

Als voorschrijvers mogen we niet te dogmatisch zijn of te veel absolute verboden hanteren. We moeten in elk individueel geval de risico’s en potentiële voordelen afwegen, met altijd de veiligheid en het welzijn van de patiënt als hoogste prioriteit.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review

Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very

Background

Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.

Methods

We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including “catatonia” and “antipsychotic agents” for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.

Results

After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).

Conclusions

Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.

Referentie

Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).