Tekstversie
Alcoholgebruiksstoornis: prevalentie en behandelingskloof
Alcoholgebruiksstoornis (AGS) is een van de meest prevalente psychiatrische aandoeningen in de Verenigde Staten. In 2023 hadden naar schatting 29 miljoen Amerikaanse inwoners een AGS. Van hen ontving slechts ongeveer 2% farmacologische behandeling voor hun AGS.
Duidelijk is dat medicatie onderbenut wordt bij de behandeling van deze chronische en soms levensbedreigende aandoening.
Download de PDF en andere bestanden
Door de FDA goedgekeurde medicatie voor AGS
De Food and Drug Administration heeft drie medicijnen goedgekeurd voor de behandeling van AGS:
- Disulfiram
- Acamprosaat
- Naltrexon
Disulfiram, voor het eerst goedgekeurd in 1951, wordt veel minder vaak gebruikt dan de andere twee. Slechts ongeveer 200.000 patiënten gebruiken disulfiram op jaarbasis.
De slechte reputatie van disulfiram
De geringe populariteit van disulfiram is toe te schrijven aan twee hoofdfactoren:
- Het kan potentieel levensbedreigende bijwerkingen veroorzaken wanneer het gecombineerd wordt met alcohol.
- Het toont weinig tot geen voordeel ten opzichte van placebo in gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische trials.
Als gevolg hiervan classificeren de belangrijkste klinische richtlijnen disulfiram als tweedelijnsbehandeling, achter acamprosaat en naltrexon.
Download de PDF en andere bestanden
Het pleidooi van dr. Holt voor disulfiram
Dr. Stephen Holt betoogt dat disulfiram deze slechte reputatie niet verdient. Hij is van mening dat disulfiram, mits er sprake is van adequate supervisie en een zorgvuldige patiëntselectie, als eerstelijnsbehandeling voor AGS beschouwd zou moeten worden.
Disulfiram als medicamenteuze gedragstherapie
Het eerste argument van Dr. Holt is dat disulfiram functioneert als medicamenteuze gedragstherapie in plaats van als directe farmacologische interventie. Disulfiram interfereert met het metabolisme van alcohol, wat leidt tot de ophoping van een toxische metaboliet.
Wanneer patiënten die disulfiram gebruiken alcohol consumeren, ervaren zij vrijwel onmiddellijk bijwerkingen zoals hoofdpijn, misselijkheid, braken en blozen. De verwachting van deze oncomfortabele effecten vermindert de alcoholcraving en versterkt het vertrouwen van patiënten in het vermijden van alcoholgebruik.
Download de PDF en andere bestanden
Beperkingen van dubbelblinde trials
Het tweede argument van Dr. Holt betreft de beperkingen van dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische trials bij het meten van de werkzaamheid van disulfiram. Voor een optimaal effect van disulfiram is het essentieel dat patiënten weten dat zij het middel innemen.
Als onderbouwing wijst Dr. Holt erop dat meta-analyses die uitsluitend gerandomiseerde open-label klinische trials omvatten, wel degelijk een hogere werkzaamheid van disulfiram ten opzichte van placebo aantonen, en soms zelfs een hogere werkzaamheid dan acamprosaat of naltrexon.
Bewijs versus voorkeur: heroverweging van behandelrichtlijnen
Het derde argument van Dr. Holt stelt de grondslag ter discussie voor de degradatie van disulfiram naar tweedelijnsbehandeling in klinische richtlijnen. Hij stelt dat artsen hun behandelkeuzes meer op de kracht van het klinisch bewijs zouden moeten baseren dan op patiëntvoorkeuren.
In het geval van disulfiram dient dit bewijs afkomstig te zijn uit gerandomiseerde open-label gecontroleerde klinische trials. Pas na deze initiële op bewijs gebaseerde aanbeveling zou het arts-patiëntgesprek over de behandeling rekening moeten houden met patiëntvoorkeuren.
Download de PDF en andere bestanden
Patiëntselectie voor disulfiram
Dr. Holt erkent dat niet alle patiënten geschikt zijn voor behandeling met disulfiram. Patiënten dienen:
- In te stemmen met toezicht door een verantwoordelijke volwassene die controleert of disulfiram zoals voorgeschreven wordt ingenomen
- De medicatie dagelijks als tablet in te nemen, zodat de bloedspiegels consistent hoog genoeg zijn om oncomfortabele bijwerkingen te induceren bij alcoholconsumptie
Patiënten met een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen dienen geen disulfiram te gebruiken, waaronder patiënten met:
- Levercirrose
- Instabiele cardiovasculaire aandoeningen
- Klinisch significante cognitieve stoornissen
Klinische conclusie
Samenvattend ben ik van mening dat Dr. Holt een overtuigend argument heeft geformuleerd voor het opwaarderen van disulfiram naar een eerstelijnsbehandeling voor AGS. Ik zou disulfiram overwegen voor patiënten wier behandeldoel volledige abstinentie is en die voldoen aan de selectiecriteria.
Download de PDF en andere bestanden
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Referentie
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
