01. ADHD bij vrouwen: oestrogeenfluctuaties en aanpassing van de stimulansdosis

Tekstversie

Oestrogeenfluctuaties en ADHD-symptomen

Flavio Guzman, M.D.: Kunt u uitleggen wat het biologische mechanisme is waardoor oestrogeenfluctuaties ADHD-symptomen verergeren, en waarom dit verband in traditioneel ADHD-onderzoek over het hoofd is gezien?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Oestrogeen en dopamine zijn, zou ik willen zeggen, broer en zus in de hersenen. We weten allemaal dat dopamine belangrijk is bij ADHD en dat dopamine helpt bij concentreren, het geheugen intact houden en het stabiliseren van de stemming.

Oestrogeen doet precies hetzelfde. Oestrogeen en dopamine werken samen in de hersenen, en oestrogeen helpt de hersenen opbouwen, net zoals dopamine dat doet.

Vanaf de kindertijd verhoogt oestrogeen de dopaminespiegels in de hersenen. We begrijpen daardoor dat wanneer oestrogeen daalt in de laatste week van de cyclus, postpartum of perimenopausaal, dopamine eveneens daalt.

Dat is althans iets wat we waarschijnlijk achten op basis van wat we weten over de wederzijdse effecten van oestrogeen en dopamine.

Wat betreft de vraag waarom dit in ADHD-onderzoek over het hoofd is gezien: de gehele cyclus en vrouwelijk ADHD zijn veronachtzaamd, en daar is een reden voor. Alle geneesmiddelen zijn gebaseerd op het mannelijke lichaam, niet op het vrouwelijke lichaam, dat vanaf de puberteit een cyclus heeft.

De cyclus beïnvloedt het gehele systeem, van de hersenen tot seksualiteit en de geslachtsorganen, maar ook het immuunsysteem, het hart en de botdichtheid. Alles heeft te maken met deze hormonale fluctuaties.

Daarom hebben we een op vrouwen gebaseerde geneeskunde en psychiatrie nodig, in plaats van het volledige verschil tussen mannen en vrouwen wat betreft hormonale fluctuaties te blijven negeren.

Mannen vragen natuurlijk altijd: “En onze hormonen dan?” Zij hebben testosteron, dat in zekere zin het mannelijke equivalent van oestrogeen is. Maar de hormonale spiegel bij mannen is volledig stabiel. Vanaf de puberteit stijgt deze, waarna hij stabiel blijft tot op hogere leeftijd.

Dat is een volkomen ander patroon vergeleken met vrouwen, die elke maand fluctuaties kennen in de laatste week van de cyclus, na de bevalling gedurende maanden, en tijdens de perimenopauze tot wel 10 jaar. Dit is dus werkelijk een heel ander verhaal.

De hormonale anamnese

Flavio Guzman, M.D.: Als we overgaan naar de klinische beoordeling: welke specifieke vragen moeten clinici aan vrouwen met ADHD stellen om te begrijpen hoe hun hormonen hun symptomen beïnvloeden?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Het afnemen van een hormonale anamnese is voortaan van groot belang voor psychiaters en psychologen, nu we weten van de interactie tussen hormonen en neurotransmitters bij psychologische en psychiatrische aandoeningen bij vrouwen.

We moeten er zeker van zijn dat dergelijke symptomen verband houden met de cyclus. Nuttige vragen zijn:

• Wanneer heeft u de ernstigste klachten van uw stemming of uw ADHD?
• Is dat in de week voor de menstruatie, de laatste twee weken voor de menstruatie, of kort na de ovulatie (rond de 14e dag van de cyclus)?

Er kan een korte episode van klachten optreden rond de ovulatie, omdat oestrogeen dan daalt, in de luteale fase weer stijgt en daarna opnieuw daalt in de laatste week. Het is belangrijk dit patroon te begrijpen.

Vrouwen moeten worden gevraagd hun symptomen gedurende twee opeenvolgende maanden bij te houden om zeker te stellen dat er elke maand sprake is van een premenstruele depressie als regel, in een vast patroon. Ook de ernst van de ADHD moet worden gemonitord. Tegenwoordig zijn daar apps voor beschikbaar, die zeer behulpzaam zijn om een duidelijk beeld van het patroon te krijgen.

Met betrekking tot postpartumdepressie moeten we vragen:

• Heeft u het afgelopen jaar een kind gekregen? Wanneer was dat?
• Hoe was uw stemming na de bevalling? Hoe is uw stemming nu?

Het is belangrijk te begrijpen dat postpartumdepressie kan beginnen tussen dag 0 en één jaar na de bevalling. Het kan dus enige tijd duren voordat zij zich ontwikkelt, maar ze houdt nog steeds verband met hormonen.

De perimenopauze is de moeilijkste periode, omdat ze zo lang duurt. Ze kan 2 tot 10 jaar duren en verschilt per vrouw.

Wat we moeten vragen, is of de vrouw PMDD (premenstruele dysfore stoornis) heeft gehad. Zij kan ook een postpartumdepressie hebben gehad en kan een perimenopausale depressie ontwikkelen, omdat dit patroon wordt gezien bij vrouwen die kwetsbaar en gevoelig zijn voor hormonale fluctuaties die hun stemming en ADHD-ernst beïnvloeden.

We moeten weten of zij deze symptomen in het verleden hebben gehad tijdens hormonale veranderingen. Dan kunnen we al voorspellen dat zij mogelijk opnieuw kwetsbaar zijn voor perimenopausale depressie.

We moeten hen vragen wanneer de symptomen beginnen. Wat er bij vrouwen met een voorgeschiedenis van PMDD gebeurt, is dat de symptomen steeds eerder in de cyclus beginnen.

Eerst was het één week voor de menstruatie, daarna 10 dagen of 14 dagen ervoor, en vervolgens beginnen de symptomen zelfs drie weken voor de menstruatie. Dan is het bijna de gehele maand dat zij last hebben van symptomen en raakt het patroon verloren.

Het patroon wordt niet meer herkend door de vrouw zelf of haar arts. Maar we moeten begrijpen dat dit de betekenis is van perimenopauze: oestrogeen daalt met de tijd steeds vroeger in de cyclus — eerst alleen in de laatste week, dan de laatste twee weken, dan de laatste drie weken, tot het uiteindelijk de hele maand is.

Dan denkt men dat deze vrouw volledig “hysterisch” is, labiel of hoe u het ook wilt noemen. Het lijkt er zo op, maar het zijn gewoon hormonen die hun tol eisen.

We moeten dit beter begrijpen en behandelen om die vrouwen te helpen — helaas niet met psychotherapie, maar met biologie. Psychotherapie is uiteraard zeer waardevol, maar het lost de biologische achtbaan die perimenopauze is niet op.

Dit gaat alleen over stemming en ADHD-symptomen, maar de perimenopauze gaat ook gepaard met veel lichamelijke klachten: slaapproblemen, zweten, nachtelijk zweten, gewrichtspijnen, huidveranderingen, haaruitval, vaginale droogheid en seksuele problemen. Alle systemen worden getroffen, en dat is wat de perimenopauze zo’n moeilijke periode maakt.

Het is belangrijk dat psychiaters en psychologen dit kunnen herkennen en vragenlijsten gebruiken om zeker te zijn dat zij te maken hebben met iemand in de perimenopauze, zodat zij haar beter kunnen helpen, ook met hormoontherapie.

Onderscheid tussen PMDD en premenstruele ADHD-exacerbatie

Flavio Guzman, M.D.: Nu, over premenstruele verergering: welke specifieke ADHD-symptomen verergeren tijdens de premenstruele fase, en hoe kunnen clinici PMDD onderscheiden van ADHD-exacerbatie?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Premenstruele verergering van symptomen omvat in wezen zowel stemmings- als ADHD-symptomen.

Stemmingssymptomen kunnen zijn:

• Depressieve stemming
• Prikkelbaarheid
• Labiliteit
• Snel huilen
• Slaapproblemen die erger zijn dan in de rest van de maand

ADHD-exacerbatie omvat:

• Meer hyperactiviteit
• Chaotischer functioneren
• Verminderd aandachtsvermogen
• Geheugenproblemen

Alle ADHD-symptomen nemen dus toe, en de stemmingssymptomen eveneens. Het is werkelijk een gevaarlijke week, aldus mijn patiënten, want in die week kunt u maar beter geen verkeerd woord zeggen, anders krijgt u te maken met iemand die erg boos is, of u kunt zelfs geslagen worden, zoals sommigen hebben aangegeven. Het is allesbehalve grappig.

Zij hebben in deze week ook suïcidale gedachten wanneer ze echt depressief zijn. En in de week daarna, wanneer oestrogeen weer stijgt, schamen zij zich voor hun gedrag, omdat zij zich volledig anders voelen.

Maar op dat moment, in die fase van de cyclus, is alles heel reëel voor de vrouw die PMDD heeft in combinatie met verhoogde ADHD-ernst.

Premenstruele aanpassing van de stimulansdosis

Flavio Guzman, M.D.: Laten we het hebben over premenstruele dosisaanpassing van stimulantia. Welke praktische richtlijnen kunt u clinici geven over hoe een stimulansdosisaanpassing tijdens de premenstruele fase te implementeren: hoeveel te verhogen, voor hoe lang, en welke monitoring is nodig?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: De premenstruele stimulansdosisaanpassing voor premenstruele depressie en premenstruele toename van ADHD-ernst houdt in dat de gebruikelijke dosering van stimulantia voor ADHD wordt verhoogd met 30 % tot 50 %.

Dit is geen vaste regel. Het is wat wij hebben gedaan in een kleine pilotstudie met negen vrouwen die we anderhalf jaar hebben gevolgd. De studie werd gepubliceerd door Maxime de Jong, mijzelf en collega’s in 2023, met als titel iets als “Female-Specific Psychopharmacological Treatment of Women with ADHD.”

De vraag was: wat is de juiste dosisaanpassing, 30 % of 50 %? Binnen die bandbreedte waren alle vrouwen tevreden met hun gebruikelijke stimulantia.

Wat we zagen, was dat alle negen vrouwen verbeterden en daarna met deze verhoogde dosering in de premenstruele week wilden doorgaan.

Dit dient uiteraard op gerandomiseerde gecontroleerde wijze te worden onderzocht, maar we hebben daar tot nu toe niet de gelegenheid voor gehad. Misschien kan iemand in de Verenigde Staten een dergelijk onderzoek uitvoeren. Dat zou uitstekend zijn, want dat is wat we nodig hebben om zeker te weten dat dit een goede en veilige behandeling is.

Wat we wel hebben gedaan: we maten pols, bloeddruk, eetlust, slaap en stemming, en er deden zich geen grote problemen voor gedurende de maanden dat we die negen vrouwen hebben gevolgd.

Eigenlijk deden we iets wat vrouwen ons al vertelden dat ze zelf al deden. Ze zeiden dat een iets hogere dosering stimulantia hen hielp om deze moeilijke week in de cyclus door te komen. Dit is dus wat we op dit moment hebben, en het lijkt een veilige aanpak te zijn.

Bijwerkingen van dosisverhoging in de luteale fase

Flavio Guzman, M.D.: Wat betreft de bijwerkingen van dosisverhoging in de luteale fase: wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen bij verhoging van de stimulansdosis tijdens de luteale fase, en hoe moeten clinici deze aanpakken?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Wat we hebben geleerd uit onze kleine studie met negen vrouwen die hun dosering stimulantia verhoogden in de laatste week van de cyclus, was het volgende: we maten bloeddruk en pols, en we controleerden stemming en slaap.

Er waren geen ernstige bijwerkingen, en alle vrouwen verdroegen de verhoogde dosering goed. De bijwerkingen waren niet ernstiger dan wat zij gewend waren in de andere weken van de cyclus met een lagere dosis.

Het advies is dan ook om te monitoren gedurende de eerste cyclus of twee cycli dat de vrouw haar dosering verhoogt. Monitor:

• Pols en bloeddruk
• Stemming en slaap
• Verbetering van stemming en ADHD-ernst

Flavio Guzman, M.D.: En wanneer cyclische dosering niet werkt: wat moeten clinici doen als patiënten niet reageren op of de dosisaanpassingen niet verdragen? Wat zijn de alternatieve strategieën?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Ik zou verbaasd zijn als dit überhaupt voorkomt, want deze vrouwen zijn gewend aan stimulantia, reageren erop en verdragen ze. Het enige wat u doet, is een kleine verhoging van de dosering in een week waarin de symptomen ernstiger zijn.

De alternatieve strategieën zouden echter continue orale anticonceptiva of SSRI’s zijn, voor zover we nu weten.

Logistiek van cyclische dosering

Flavio Guzman, M.D.: Op praktisch vlak: hoe gaat u om met de logistieke en verzekeringsgerelateerde uitdagingen van cyclische dosering, wanneer patiënten in bepaalde weken van de maand meer medicatie nodig hebben?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Ik weet niet precies hoe het systeem in de VS werkt, maar in mijn land kunt u, wanneer u de arts vertelt dat u in de laatste week iets meer nodig heeft, samen met hem of haar berekenen hoeveel extra medicatie u elke maand nodig heeft, waarna u eenvoudigweg het juiste aantal tabletten op het recept aangeeft.

Dat is voor ons voldoende, omdat wij voor meer dan één maand tegelijk kunnen voorschrijven. In ons land is dit dus geen echt probleem. Ik heb geen idee hoe dit op te lossen als het wél een probleem is in de VS.

Keuze tussen behandelopties voor PMDD

Flavio Guzman, M.D.: Over alternatieve behandelingsbenaderingen voor PMDD: wanneer moet een clinicus elk van deze drie opties overwegen — aanpassing van de stimulansdosis, continue orale anticonceptiva of SSRI’s? Hoe beslist u wat het meest geschikt is voor een bepaalde patiënt?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Er zijn inderdaad op dit moment drie opties voor PMDD, en in de toekomst zullen er mogelijk nieuwe bijkomen.

• SSRI’s: Deze antidepressiva zijn zeer effectief en zijn bewezen werkzaam gedurende jarenlang gebruik. Ze zijn het meest geschikt voor vrouwen met een echte depressieve stemming tijdens de premenstruele week, en mogelijk eerder in de cyclus. Sommige vrouwen hebben dysthymie — ze zijn dus eerder depressief maar niet ernstig — en in de premenstruele week ontwikkelen zij een ernstige depressie met suïcidaliteit. Die vrouwen zou ik een SSRI voorschrijven.
• Aanpassing van de stimulansdosis: Dit is iets wat u eenvoudig kunt doen wanneer een vrouw een stabiele dosis stimulantia heeft en de aanpassing zelf kan hanteren.
• Continue orale anticonceptiva: Deze worden gebruikt om de daling van oestrogeen te voorkomen. Er is geen stopweek in de laatste week van de cyclus en de pil wordt voortgezet. We overwegen dit wanneer er ook veel lichamelijke symptomen zijn, zoals een opgeblazen gevoel en gevoelige borsten. Het voortzetten van hormoontherapie lijkt in die gevallen een goede aanpak.

Sommige vrouwen hebben twee of drie van deze behandelingen nodig. Het hangt er dus van af. U moet de patiënt beoordelen, de eerste stap bepalen en vervolgens overwegen of een volgende stap nog nodig is.

Referenties

1. Kooij, J. J. S., de Jong, M., Agnew-Blais, J., Amoretti, S., Bang Madsen, K., Barclay, I., Bölte, S., Borg Skoglund, C., Broughton, T., Carucci, S., van Dijken, D. K. E., Ernst, J., French, B., Frick, M. A., Galera, C., Groenman, A. P., Kopp Kallner, H., Kerner Auch Koerner, J., Kittel-Schneider, S., Manor, I., … Wynchank, D. (2025). Research advances and future directions in female ADHD: the lifelong interplay of hormonal fluctuations with mood, cognition, and disease. Frontiers in global women’s health, 6, 1613628.
2. Wynchank, D., de Jong, M., & Kooij, S. J. J. S. (2025). Practical tools for female-specific ADHD: The impact of hormonal fluctuations in clinical practice and from the literature. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists, 69(1), e1.
3. de Jong, M., Wynchank, D. S. M. R., van Andel, E., Beekman, A. T. F., & Kooij, J. J. S. (2023). Female-specific pharmacotherapy in ADHD: Premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry, 14, 1306194.
4. Dorani, F., Bijlenga, D., Beekman, A. T. F., van Someren, E. J. W., & Kooij, J. J. S. (2021). Prevalence of hormone-related mood disorder symptoms in women with ADHD. Journal of Psychiatric Research, 133, 10–15.