02. ADHD bij middelengebruikstoornissen: het kiezen van medicatie, omgaan met verzoeken om dosisverhoging en het plannen van een uitstap

Tekstversie

De juiste medicatie kiezen

Flavio Guzman, M.D.: Hoe kiest u de ADHD-medicatie wanneer een patiënt een middelengebruiksstoornis heeft?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Een voorgeschiedenis van middelengebruik betekent niet automatisch dat stimulantia gecontra-indiceerd zijn.

Ik maak deel uit van een groot consortium, ICASA (International Collaboration on ADHD and Substance Abuse). We werken samen met onderzoekers en psychiaters over de hele wereld die ADHD en middelengebruik behandelen, en we delen informatie.

We hebben een zeer grote naturalistische studie uitgevoerd, en ook daarin zien we dit verschil. Sommige Amerikaanse collega’s geven stimulantia niet als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met ADHD en een middelengebruiksstoornis, terwijl wij ze in Europa wel als eerstelijnsbehandeling voorschrijven.¹

Wanneer we stimulantia gebruiken, geven we altijd de voorkeur aan een langwerkende formulering boven een preparaat met onmiddellijke afgifte. Vergeleken met kortdurende formuleringen verminderen de tragere werking en de stabielere blootstelling het potentieel voor misbruik.²,³

We schrijven dus wel stimulantia voor, maar we zorgen er altijd voor dat het langwerkende formuleringen zijn.

Ik hanteer geen simpele stimulans-versus-niet-stimulans-regel. In plaats daarvan kijk ik naar:

• Het huidige middelengebruik van de patiënt
• De vroegere respons op ADHD-medicatie
• Het risico op misbruik
• Het algehele klinische beeld

Middelen met een positieve gerandomiseerde studie bij volwassenen met ADHD en een middelengebruiksstoornis

De drie onderzoeken werden uitgevoerd in verschillende populaties met middelengebruik en zijn nooit onderling vergeleken; de rijen vormen dan ook geen rangschikking.

Wanneer niet-stimulantia te gebruiken

Flavio Guzman, M.D.: Wat zijn niet-stimulantia? Wanneer zou u daar als eerste naar grijpen?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Ik zou in een aantal situaties als eerste naar een niet-stimulans grijpen:

• Zorgen over misbruik of omleiding. Bijvoorbeeld wanneer ik er niet van overtuigd ben dat het behandelverzoek werkelijk alleen over ADHD gaat.
• Significante bijwerkingen van stimulantia. De meeste van deze patiënten hebben in hun leven één of twee keer stimulerende medicatie geprobeerd en weten wat wel en niet voor hen werkt.
• Een significant risico op paranoia of psychotische symptomen. Dit geldt met name wanneer een patiënt nog steeds aanzienlijke hoeveelheden niet-voorgeschreven stimulantia gebruikt.

In die laatste situatie is het toevoegen van een voorgeschreven stimulans mogelijk niet het veiligste startpunt. Ik zou doorgaans beginnen met een niet-stimulans en dit opnieuw beoordelen naarmate het middelengebruik stabiliseert.

Bijwerkingen bij patiënten die middelen gebruiken

Flavio Guzman, M.D.: Sommigen zeggen dat bijwerkingen er anders kunnen uitzien bij iemand die middelen gebruikt. Hoe gaat u om met slaap- en eetlustproblemen?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Het klopt dat slaap en eetlust beïnvloed kunnen worden door intoxicatie, door onttrekking of door de leefstijl die gepaard gaat met middelengebruik. Bij slaapproblemen kijk ik naar de formulering en het tijdstip waarop de patiënt de medicatie inneemt.

Wat ik veel zie, is dat de leefstijl die samenhangt met middelengebruik de dagindeling van de patiënt verschuift. Ze worden veel later wakker en hebben soms geen dagelijkse routine.

Wanneer ze om tien of elf uur ’s ochtends wakker worden en dan hun medicatie innemen, kan een langwerkende formulering ’s nachts slaapproblemen veroorzaken. Als u begint met te kijken naar de formulering die u voorschrijft en het tijdstip van de dosis, denk ik dat u al veel problemen kunt oplossen.

Wat we doorgaans zien bij patiënten met ADHD en een middelengebruiksstoornis, is dat hun routine verbetert met stimulantia. Dat geldt voor hun dagelijkse routine, hun slaaproutine en hun slaap zelf, die feitelijk verbetert in plaats van verslechtert.

Dat is een onderdeel van de respons op stimulantia. Ik denk dat het een enigszins indirect effect is van beter functioneren overdag, minder onopgeloste problemen voor het slapengaan en het aanhouden van een betere dagelijkse routine.

Slaapproblemen zijn dus geen centraal aandachtspunt bij de patiënten die ik behandel.

Eetlustsuppressie is een andere bijwerking. We hanteren die doorgaans door het gewicht te monitoren en een adequate voedselinname te stimuleren, met name wanneer de patiënt al een onregelmatig eetpatroon heeft.

Alles is dus contextafhankelijk. Als de bijwerkingen te prominent zijn, wisselen we uiteraard van formulering.

De medicatiekeuze heroverwegen

Flavio Guzman, M.D.: Wat zou u ertoe brengen een stap terug te doen en de medicatie te heroverwegen?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: De zaken die me ertoe zouden brengen de medicatie te heroverwegen zijn:

• Significante cardiovasculaire effecten
• Ernstige, aanhoudende slapeloosheid
• Substantieel gewichtsverlies
• Een duidelijke verergering van angst of agitatie
• Een toename van middelengerelateerd gedrag

En als er uiteraard tekenen zijn van misbruik, omleiding of verlies van controle over de medicatie-inname, zou ik de behandelstrategie opnieuw beoordelen.

Dosering boven de standaardranges

Flavio Guzman, M.D.: Wanneer standaarddoses voor deze patiënten niet voldoende zijn, hoe titreert u dan?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: In de klinische praktijk zie ik dat standaarddoses in deze populatie soms onvoldoende kunnen zijn. Maar dat betekent niet dat we automatisch moeten aannemen dat een hogere dosis altijd nodig is.

De respons is zeer individueel. Er zijn ook studies die aantonen dat doses boven de gebruikelijke ranges bij sommige patiënten met ADHD en middelengebruik effectief kunnen zijn.⁴,⁵

Ik titreer op basis van de klinische respons en van wat de patiënt goed verdraagt. Ik stop niet automatisch bij de standaarddosis als de patiënt slechts een partiële respons heeft.²

Tegelijkertijd hoeft de dosis niet te blijven stijgen zodra de symptomen adequaat onder controle zijn. Het doel is de laagst effectieve dosis voor die individuele patiënt te vinden.

Ik titreer dus geleidelijk, ook boven de limieten, als ik het zo mag stellen. Ik evalueer ook frequent.

Wanneer iemand plotseling geen respons meer vertoont of verdere dosisescalatie nodig heeft, controleer ik altijd op factoren die dit kunnen verklaren:

• Therapietrouw
• Voortgaand middelengebruik
• Andere bijdragende factoren

Al met al zou ik over deze populatie willen zeggen: behandel de ADHD niet te terughoudend vanwege de voorgeschiedenis van middelengebruik van de patiënt, of omdat u al aan de grens van het gebruikelijke doseringsschema zit.

Omgaan met verzoeken om een hogere dosis

Flavio Guzman, M.D.: Soms vraagt een patiënt om een hogere dosis omdat zij meer baat verwachten. Hoe bepaalt u of dat onderbehandeling, tolerantie of misbruik is?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Voor mij is een verzoek om een hogere dosis niet automatisch een teken van misbruik. Ik vraag eerst naar de ervaring van de patiënt.

Ik denk dat het zeer belangrijk is te vragen of de medicatie het functioneren daadwerkelijk verbetert, niet alleen of de symptoomscores zijn veranderd. Vanuit dat perspectief kunnen een aantal patronen helpen:

• Duidelijke voortdurende beperking, met enig voordeel dat een plateau heeft bereikt. Dit kan simpelweg onderbehandeling zijn en ik zou een dosisaanpassing overwegen, ook boven de standaardranges indien nodig.
• Een goede initiële respons die nu afneemt ondanks consistent gebruik. Ik zou denken aan tolerantie, maar ik zou ook de huidige context opnieuw beoordelen voordat ik de dosis eenvoudigweg verhoog. Dat betekent opnieuw kijken naar de diagnose, de formulering, de therapietrouw en het voortgaande middelengebruik.

Wat ik in de klinische praktijk vaak zie, is dat wanneer het effect afneemt, er iets in de context is veranderd. Een dosisaanpassing als zodanig is dan niet altijd noodzakelijk.

Ik zie ook kleine dosisaanpassingen bij vrouwen rondom hun menstruatiecyclus. Sommigen hebben in de week voor de menstruatie een iets hogere dosis nodig.⁶

Een vrouw die stabiel is op methylfenidaat (Concerta) 36 mg kan bijvoorbeeld één week per maand 54 mg nodig hebben om hetzelfde effect te bereiken. Er is een zeer belangrijke hormonale component die we vaak vergeten, maar die zeer aanwezig is.

Wanneer u een patiënt met een middelengebruiksstoornis voor u heeft, kunt u ten onrechte aannemen dat zij simpelweg meer medicatie wil. Dat is niet altijd het geval.

Ik denk dat misbruik verontrustender is wanneer het verzoek losgekoppeld is van functioneel voordeel. Voorbeelden zijn:

• De medicatie gebruiken om een eufoor gevoel te krijgen
• Het gebruiken om wakker te blijven
• Het gebruiken om andere middelen te compenseren
• Herhaalde verzoeken om vroegtijdige heruitgifte
• Inconsistent medicatiegebruik

In die situaties is er sprake van een ander verhaal. Ik denk dat de aanpak afhangt van wat we vaststellen:

• Onderbehandeling kan aanleiding geven tot titratie.
• Vermoedelijke tolerantie vraagt om heroverweging.
• Vermoed misbruik kan betekenen dat overgeschakeld wordt op een niet-stimulans, dat de monitoring wordt geïntensiveerd, of beide.
• Overmatig middelengebruik op een bepaald moment kan ook worden aangepakt via klinische behandeling.

Een verzoek om een hogere dosis beoordelen

ADHD-medicatie en verslavingsmedicatie combineren

Flavio Guzman, M.D.: Veel van deze patiënten gebruiken ook medicatie voor hun verslaving. Kan dat veilig gecombineerd worden met ADHD-medicatie?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Er is geen algemene regel dat ADHD-medicatie en verslavingsmedicatie niet gecombineerd kunnen worden. In de praktijk behandel ik beide aandoeningen vaak parallel, waardoor ik ADHD-medicatie regelmatig combineer met medicatie voor de middelengebruiksstoornis.

Dat hangt niet af van de vraag of de ADHD-medicatie een stimulans of een niet-stimulans is.

Wanneer u de behandeling van ADHD en de middelengebruiksstoornis combineert, is het belangrijk geneesmiddelinteracties te controleren. Dat is een zeer specifiek veiligheidsprobleem.

Zo zou ik bijvoorbeeld zeer voorzichtig zijn met bupropion bij patiënten met een verhoogd risico op epileptische aanvallen. Dit geldt met name wanneer zij andere middelen of geneesmiddelen gebruiken die de aanvalsdrempel verder kunnen verlagen.

Die combinatie gebruiken we dan ook minder. Ik weet ook niet zeker of bupropion in de Verenigde Staten veel voorgeschreven wordt.

Hier in België schrijven we bupropion off-label voor bij de behandeling van ADHD. We kijken naar de individuele patiënt en wanneer een patiënt zowel depressieve als ADHD-symptomen heeft, gebruiken we soms bupropion om de psychiatrische comorbiditeit samen met de ADHD-symptomen aan te pakken.

In plaats van te denken in termen van combinaties die nooit gebruikt mogen worden, zou ik zeggen: behandel beide stoornissen wanneer dat geïndiceerd is. Wat gecombineerd voorschrijven in de praktijk beperkt, zijn het risico op geneesmiddelinteracties, epileptische aanvallen en cardiovasculaire effecten.

Uitstapplannen, stoppen met behandeling en terugval

Flavio Guzman, M.D.: Soms horen we dat elk geneesmiddel een uitstapplan nodig heeft. Wanneer zou u een stimulans bij deze patiënten daadwerkelijk stopzetten?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Ik denk dat het idee van een uitstapplan alleen echt zinvol is als de onderliggende stoornis zelf een uitgang heeft. ADHD heeft die niet.

ADHD is een stoornis met aanvang in de kindertijd. Wanneer die tot in de volwassenheid voortduurt — wat vaak het geval is — verdwijnt ze niet zomaar na een paar maanden behandeling, of zelfs na een paar jaar.

Chronische aandoeningen vragen om chronische behandeling. Dat is echt het vertrekpunt voor mijn manier van denken hierover.

Wanneer stop ik de behandeling dan daadwerkelijk? Voor mij komt het neer op slechts twee zaken:

• Tekenen van misbruik
• Geneesmiddelinteracties die het voortzetten van de medicatie werkelijk onveilig maken

Dat is het. Wat ik niet doe, is de beslissing baseren op de comorbide aandoening.

Ik kijk naar het functioneren en ik kijk naar het effect. Doet deze medicatie nog steeds haar werk voor de aandacht, impulsbeheersing en het vermogen tot functioneren van de patiënt?

Dat is naar mijn mening de vraag, niet of de verslavingsbehandeling deze maand goed of slecht gaat.

Ik wil terugkomen op terugval, want ik denk dat dit het punt is waarop mensen het vaakst de fout ingaan. Een terugval is geen reden om de ADHD-behandeling te staken.

Integendeel. Deze patiënten hebben behandeling juist het meest nodig op het moment dat ze het kwetsbaarst zijn.

Dat is het moment waarop ze instrumenten nodig hebben om hun leven weer in eigen handen te nemen. De behandeling wegnemen op precies het moment dat iemand het meest in de problemen zit, beschermt hen werkelijk niet.

Ik denk dat het één van de dingen wegneemt die hen daadwerkelijk kunnen helpen te herstellen.

Kernboodschappen

Flavio Guzman, M.D.: Voor onze laatste vraag: wat denkt u dat onze toehoorders morgen in hun praktijk zouden moeten veranderen?

Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Ik zou twee Kernboodschappen willen meegeven:

1. Screeen standaard op ADHD als onderdeel van de intake. Het mag geen bijgedachte zijn.
2. Wacht niet op abstinentie om het gesprek over de behandeling van ADHD te starten.²

Ik moet zeggen dat veel landen dit al hebben geïmplementeerd.

Referenties

1. Brynte, C., Schellekens, A., Barta, C., et al. Treatments and Treatment Predictors in Patients With Substance Use Disorders and Comorbid Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: First Results From the International Naturalistic Cohort Study of ADHD and SUD (INCAS). The Journal of Clinical Psychiatry. 2024;86(1):24m15494.
2. Crunelle, C.L., van den Brink, W., Moggi, F., et al. International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. European Addiction Research. 2018;24(1):43-51.
3. Cassidy, T.A., McNaughton, E.C., Varughese, S., et al. Nonmedical use of prescription ADHD stimulant medications among adults in a substance abuse treatment population: early findings from the NAVIPPRO surveillance system. Journal of Attention Disorders. 2015;19(4):275-283.
4. Konstenius, M., Jayaram-Lindström, N., Guterstam, J., et al. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial. Addiction. 2014;109(3):440-449.
5. Levin, F.R., Mariani, J.J., Specker, S., et al. Extended-Release Mixed Amphetamine Salts vs Placebo for Comorbid Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Cocaine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2015;72(6):593-602.
6. de Jong, M., Wynchank, D.S.M.R., van Andel, E., et al. Female-specific pharmacotherapy in ADHD: premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry. 2023;14:1306194.