Tekstversie
Schrijft u antidepressiva voor aan mensen met een bipolaire stoornis? Of u nu ja antwoordt, of behoort tot de zeldzame groep die nee zegt — we worden allemaal regelmatig geconfronteerd met belangrijke vragen over antidepressiva.
- Hoe risicovol zijn antidepressiva bij mensen met een bipolaire stoornis?
- Hoe effectief zijn ze?
- Zou gebruik beperkt kunnen blijven tot de korte termijn?
Een nieuwe reviewartikel van Lars Kessing, een hoog aangeschreven Deense stemmingsspecialist, biedt een nuchter en evenwichtig overzicht van de onderzoeksevidentie en de klinische praktijk rondom antidepressiva bij mensen met een bipolaire diagnose.
Werkzaamheid van antidepressiva bij bipolaire depressie
Werken antidepressiva eigenlijk wel bij bipolaire depressie? Kessing bevestigt dat antidepressiva beter zijn dan placebo. Opvallend is dat de effectgrootte bij bipolaire depressie — in verschillende meta-analyses variërend van 0,2 tot 0,4 — sterk overeenkomt met die bij unipolaire depressie, namelijk ongeveer 0,3 (ter referentie: een effectgrootte van 1,0 is groot; 0,5 is middelmatig; 0,3 is klein en 0,2 is mogelijk niet eens klinisch relevant).
Ter vergelijking citeert Kessing gegevens over de werkzaamheid van lithium bij bipolaire depressie: op basis van een beperkt aantal studies en met lage zekerheid bedraagt de gemiddelde effectgrootte 0,18, ofwel ongeveer 0,2.
Bij lamotrigine waren 6 van de 11 gerandomiseerde studies negatief, maar in meta-analyse is de effectgrootte niet nul. Deze bedraagt 0,16, dus lager dan lithium.
Download de PDF en andere bestanden
Atypische antipsychotica tonen vergelijkbare werkzaamheid
Ter aanvulling van het beeld: de effectgroottes voor atypische antipsychotica bedragen voor de meest voor de hand liggende middelen — quetiapine, olanzapine en lurasidon — gemiddeld ongeveer 0,3. Voor cariprazine is dat 0,2.
Quetiapine scoort met 0,35 iets beter dan de overige middelen, zonder ook maar één negatieve studie. Aripiprazol bleek niet beter dan placebo en ontving dan ook geen FDA-indicatie voor bipolaire depressie, net zo min als ziprasidon.
Vergelijkbare werkzaamheid, verschillende risico’s
Samenvattend tot nu toe: de effectgrootte van de gebruikelijke middelen is niet indrukwekkend groot. Quetiapine heeft een licht voordeel wat betreft werkzaamheid, maar gaat helaas gepaard met een zeer hoge incidentie van gewichtstoename. Lamotrigine heeft de zwakste werkzaamheidsdata, maar de laagste incidentie van bijwerkingen en geen significante langetermijnrisico’s.
Het belangrijkste punt: antidepressiva hebben een kortetermijnwerkzaamheid bij bipolaire depressie die vergelijkbaar is met die van lithium en iets lager is dan die van de voornaamste atypische antipsychotica. Al met al wordt de risico-batenverhouding meer bepaald door het risico dan door de werkzaamheid.
Download de PDF en andere bestanden
CANMAT adviseert een limiet van acht weken
Voordat we ingaan op de risicokant van Kessings artikel: wat betreft langdurig gebruik van antidepressiva bij bipolaire depressie — opmerkelijk genoeg gaat dr. Kessing hier niet op in.
Daarom wenden we ons tot een andere bron: de Canadian Mood and Anxiety Treatment (CANMAT)-richtlijnen, die adviseren antidepressiva binnen acht weken na aanvang te staken. Verrassend? Dat vond ik ook, want in de praktijk lijken veel mensen met een bipolaire stoornis een antidepressivum te gebruiken. Ik heb OpenEvidence.com om een percentage gevraagd, en het antwoord was: ten minste 50%. Ongeveer één op de twee mensen met een bipolaire stoornis gebruikt een antidepressivum.
Klinici zullen begrijpen hoe dit kan ontstaan. Bipolaire depressie kan samengaan met andere oorzaken van depressie: traumageschiedenis, hechtingsproblematiek, een depressief temperament of deprimerende sociale omstandigheden zoals werkloosheid, sociale isolatie en institutionele barrières. Als de bipolaire component van de depressie wordt behandeld, kunnen significante depressieve klachten dus blijven bestaan. Een middel dat ‘antidepressivum’ heet, lijkt dan een voor de hand liggende keuze — zeker wanneer relevante psychotherapie en leefstijlinterventies voor velen onbereikbaar zijn. En wanneer eenmaal gestart met een antidepressivum zonder volledige remissie van de depressie, is het moeilijk te rechtvaardigen het middel te staken.
Antidepressiva verdubbelen het risico op manie bijna
Een stap terug: de reden voor de CANMAT-aanbeveling om binnen acht weken af te bouwen, is niet dat antidepressiva later hun werkzaamheid verliezen. De aanbeveling is gebaseerd op risico, niet op werkzaamheid.
De auteurs citeren onder meer een analyse van 35 studies, waaruit bleek dat de eenjaarsincidentie van een manisch recidief bijna verdubbelde bij patiënten die een antidepressivum bleven gebruiken ten opzichte van degenen die het afbouwden. Meer precies bedroeg het relatief risico 1,8.
Dit brengt ons bij dr. Kessings beoordeling van de risico’s van antidepressiva in zijn nieuwe artikel: ook hij maakt zich zorgen over het potentieel destabiliserende effect van antidepressiva. Hij citeert een reeks studies die suggereren dat antidepressiva het risico op manische symptomen verhogen, hoewel hij één andersluidende meta-analyse vermeldt, namelijk die van Oliva et al. (2025), die ik in een recente Quick Take heb besproken.
Download de PDF en andere bestanden
Conclusie: risico’s wegen op lange termijn zwaarder dan voordelen
Samenvattend: als u al tot de conclusie bent gekomen dat de risico’s van antidepressiva zwaarder wegen dan de potentiële voordelen — zeker bij langdurig gebruik — zult u in dit artikel van Kessing weinig vinden dat uw standpunt doet veranderen. Als u daarentegen regelmatig antidepressiva langer dan acht weken voorschrijft aan patiënten met een bipolaire stoornis, dient u er rekening mee te houden dat de CANMAT-richtlijnen waarnaar dr. Kessing verwijst, die aanpak niet ondersteunen.
Anderzijds wordt in dit artikel niet ingegaan op de optimale aanpak van depressie door andere oorzaken — zoals trauma of armoede — bij een patiënt met een bipolaire stoornis.
Referenties
- Kessing L. V. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish medical journal, 72(12), A07250539. https://doi.org/10.61409/A07250539
- Yatham, L. N., Arumugham, S. S., Kesavan, M., Ramachandran, K., Murthy, N. S., Saraf, G., Ouyang, Y., Bond, D. J., Schaffer, A., Ravindran, A., Ravindran, N., Frey, B. N., Daigneault, A., Beaulieu, S., Lam, R. W., Kondapuram, N., Reddy, M. S., Bhandary, R. P., Ashok, M. V., Ha, K., … BEAM-BD Trial Group (2023). Duration of adjunctive antidepressant maintenance in bipolar I depression. The New England journal of medicine, 389(5), 430–440. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300184
- Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404–414. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01514.x
- Oliva, V., De Prisco, M., La Spina, E., Paolucci, S., Fico, G., Anmella, G., Hidalgo-Mazzei, D., Murru, A., Pompili, M., Fornaro, M., Solmi, M., Yildiz, A., Leucht, S., Vieta, E., & Radua, J. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 87, 103413. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103413
Download de PDF en andere bestanden
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice
Lars Vedel Kessing
Depressive episodes are more challenging for patients and clinicians than other bipolar disorder episodes. The reasons for this include: 1. the prevalence of depressive episodes is higher than for other episodes; 2. functioning; 3. cognition is more impaired; 4. suicide is more prevalent; 5. and treatment is more complex. This paper aims to highlight the controversy between the poor evidence from science on the effects of antidepressants for bipolar depression versus the high use of antidepressants in clinical practice, and to specify the clinical role of antidepressants in bipolar disorder in relation to other drugs.
Referentie
Kessing, L. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal; 1-9.
