03. Melatonine, trazodon of doxepine voor slaapstoornissen

Tekstversie

Vergelijking van niet-benzodiazepe slaapmiddelen

Er zijn diverse redenen om benzodiazepinereceptoragonisten te vermijden bij patiënten met insomnie. Deze omvatten:

• Gelijktijdig gebruik van opioïden
• Onbehandelde slaapapneu
• Comorbide stoornis in het gebruik van middelen
• Voorgeschiedenis van slaapwandelen
• Verhoogd risico op vallen of verwardheid (met name bij oudere patiënten)

Wat kunnen we patiënten bieden wanneer benzodiazepinereceptoragonisten (benzodiazepinen en Z-drugs) geen optie zijn? Veelgebruikte alternatieven zijn trazodon, laaggedoseerde doxepine en melatonine.

Een recente studie beoogde deze vraag te beantwoorden door deze drie geneesmiddelen gedurende zes maanden in een real-world setting te vergelijken. Dit type vergelijkend onderzoek naar octrooivrije geneesmiddelen is zeldzaam, wat de bevindingen bijzonder waardevol maakt.

Studieontwerp en inclusiecriteria

De onderzoekers wierven 175 patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar met klinisch ernstige slaapproblemen, afkomstig uit zowel klinische als poliklinische psychiatrische settings. De patiënten hadden een diagnose van een major depressieve stoornis, een gegeneraliseerde angststoornis of een bipolaire stoornis. Exclusiecriteria waren:

• Voorgeschiedenis van middelenmisbruik
• Gebruik van andere sederende of hypnotische geneesmiddelen
• Ernstige somatische aandoeningen

Deelnemers werden gerandomiseerd naar één van drie open-label geneesmiddelen:

• Trazodon 50 mg voor het slapengaan
• Doxepine 10 mg voor het slapengaan
• Melatonine 3 mg voor het slapengaan

Artsen beoordeelden en bevestigden de groepsindeling op basis van klinische factoren, hoewel het artikel niet specificeert hoe vaak deelnemers werden uitgesloten of van medicatie werden gewisseld.

Verbetering van de slaapkwaliteit

De primaire uitkomstmaat was de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De PSQI beoordeelt zeven componenten:

• Subjectieve slaapkwaliteit
• Slaapiatentie
• Slaapduur
• Slaapefficiëntie
• Gebruik van slaapmedicatie
• Disfunctioneren overdag

Scores variëren van 0 tot 21, waarbij 5 doorgaans als afkapwaarde voor insomnie wordt gehanteerd. Bij aanvang lag de gemiddelde PSQI-score in elke groep tussen 14,1 en 14,4. Alle drie de geneesmiddelen verbeterden de slaapkwaliteit significant. Na zes maanden waren de gemiddelde PSQI-scores:

• Trazodon: 7,1
• Doxepine: 7,5
• Melatonine: 8,3

Het is onduidelijk of alle deelnemers een automatische verbetering van 3 punten op de PSQI verkregen louter door het dagelijks innemen van één van de studiemedicaties.

Vermindering van dagslaapigheid

Een secundaire uitkomstmaat was de Epworth Sleepiness Scale, die de kans op indutten tijdens diverse dagelijkse activiteiten meet (bijv. lezen, televisiekijken, rustig zitten na een maaltijd, wachten voor een stoplicht). Scores variëren van 0 tot 24. Alle groepen lieten verbetering zien op deze schaal. De gemiddelde scoredaling bedroeg:

• Trazodon: 4,8
• Doxepine: 4,2
• Melatonine: 3,9

Bijwerkingsprofielen

De auteurs vergeleken de gerapporteerde frequenties van bijwerkingen:

• Ochtendlijke sufheid: Gerapporteerd door 15% van de deelnemers die trazodon gebruikten (significant meer dan bij doxepine met 9% of melatonine met 5%).
• Duizeligheid: Gerapporteerd door 10% van de deelnemers die melatonine gebruikten (niet significant meer dan bij doxepine met 7% of trazodon met 5%).
• Gewichtstoename: Gerapporteerd door 9% van de deelnemers die doxepine gebruikten en 3% van de trazodongebruikers; geen melding bij melatonine.
• Droge mond: Gerapporteerd door 13% van de deelnemers die doxepine gebruikten, 5% van de trazodongebruikers en 2% van de melatoninegebruikers.
• Orthostatische hypotensie: Gerapporteerd door 10% van de deelnemers die trazodon gebruikten en 2% van de doxepinegebruikers; geen melding bij melatonine.

De bijwerkingsprofielen sluiten aan bij het primaire receptorprofiel van elk geneesmiddel. De gewichtstoename en droge mond bij doxepine weerspiegelen de antihistaminerge werking. De orthostatische hypotensie bij trazodon sluit aan bij de alfa-1-blokkerende activiteit.

Studiebeperkingen en overwegingen

Een belangrijke sterkte — maar tevens een beperking — van deze studie is het real-world ontwerp. Deelnemers waren afkomstig uit zowel klinische als poliklinische settings. Dit roept de vraag op in hoeverre de slaapverbetering toe te schrijven was aan de studiemedicatie dan wel aan het herstel van de onderliggende stemmings- of angststoornis. Een placebo-arm had hierover meer duidelijkheid kunnen verschaffen.

Klinische implicaties

Ondanks deze beperking acht ik de studie nuttig voor het vergelijken van gangbare alternatieven voor benzodiazepinereceptoragonisten. Hoewel trazodon, doxepine en melatonine alle drie de PSQI-scores met bijna 50% reduceerden, bracht geen van de geneesmiddelen de patiënten gemiddeld genomen onder de afkapwaarde van 5 voor insomnie. Dit doet de vraag rijzen of dosisaanpassingen gunstig zouden zijn geweest.

Daarnaast is het van belang te bedenken dat andere studies het gelijktijdig toepassen van cognitieve gedragstechnieken — met nadruk op slaaphygiëne — ondersteunen als middel om de respons op farmacotherapie alleen te versterken.

Tot slot biedt deze studie waardevolle informatie over de relatieve frequentie van bijwerkingen. Bij de keuze tussen deze opties kunnen we onze aanbevelingen nu beter afstemmen op individuele patiëntkenmerken en de verdraagbaarheid van potentiële bijwerkingen.

Abstract

Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.

Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin

Beena Mamoon • Amber Nawaz • Muhammad Iftikhar Khattak • Fehmida Amir • Amna Akbar • Tashbiha E Batool • Shahid Khan

Introduction Sleep disorders are prevalent among psychiatric patients, and pharmacological treatments such as melatonin, trazodone, and doxepin are commonly prescribed. This study aimed to assess the efficacy and acceptability of these three medications in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness in psychiatric patients. Methodology A total of 175 psychiatric patients with sleep disturbances participated in this cohort study at the Abbas Institute of Medical Sciences, Muzaffarabad, Pakistan.Participants were initially randomized, with assignments subsequently reviewed and confirmed by physicians based on clinical considerations, into one of three therapy groups: doxepin, trazodone, or melatonin. They were monitored over the course of six months, from February to July 2024. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to measure sleep quality, the Epworth Drowsiness Scale (ESS) was used to measure daytime drowsiness, and the Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) scale was used to determine clinical improvement. Pre- and post-treatment data were analyzed in IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 (Released 2019; IBM Corp., Armonk, New York, United States) using statistical techniques such as paired t-tests, ANOVA, and chi-square tests. Results Trazodone, doxepin, and melatonin were evaluated for their effectiveness and tolerability in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness among 175 psychiatric patients (n=58 for melatonin, n=59 for trazodone, n=58 for doxepin). Trazodone showed the greatest improvement in sleep quality, with significant reductions in PSQI scores at six months (mean decrease = 7.0, SD = 1.9) and the highest CGI-I improvement rates (n=59, 76%, p = 0.02), but it was associated with frequent adverse

effects, including morning grogginess (n=59, 15%, p = 0.03) and orthostatic hypotension (n=59, 10%, p = 0.02). Doxepin significantly enhanced sleep continuity (PSQI reduction = 6.8, SD = 2.1) and had a better tolerability profile than trazodone but was linked to dry mouth (n=58, 13%, p = 0.04). Melatonin, while slightly less effective in improving sleep quality (PSQI reduction = 6.1, SD = 2.0), had the fewest adverse effects, including the lowest rates of morning grogginess (n=58, 5%, p = 0.03) and dizziness (n=58, 10%, p = 0.41), and significantly reduced daytime drowsiness (ESS decrease = 3.9, SD = 1.7, p = 0.04). These findings highlight trazodone and doxepin as the most effective treatments, while melatonin offers better tolerability for patients concerned about adverse effects. Conclusion In psychiatric patients, trazodone was the most successful medication for enhancing sleep quality; however, other groups cannot use it due to its adverse effects. For patients who were more likely to have side effects, melatonin was a safer option, but doxepin offered a good balance between effectiveness and tolerability.

Referentie

Mamoon, B.; Nawaz, A.; Khattak, M.; Amir, F.; Akbar, A.; Batool, T. et al. (2024). Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin. Cureus.