Tekstversie
Pneumonie: een onderbelicht bijwerkingsprofiel van antipsychotica
Pneumonie is waarschijnlijk niet de eerste bijwerking die bij de meeste clinici opkomt bij het voorschrijven van antipsychotica. Veelal staat de aandacht gericht op een breed scala aan andere bijwerkingen, zoals gewichtstoename, metabole effecten, hyperprolactinemie, extrapiramidale symptomen, QT-verlenging, neuroleptisch maligne syndroom en plotse dood bij oudere patiënten.
Nietttemin blijkt pneumonie een significant risico te vormen bij patiënten die een breed spectrum aan antipsychotica gebruiken, met name bij middelen met een hoge anticholinerge belasting, en dit risico lijkt dosisafhankelijk te zijn.
Download de PDF en andere bestanden
Studie onderzoekt pneumonierisico bij schizofrenie
Deze studie maakte gebruik van gegevens uit het Finse zorgregister, met inbegrip van patiënten van 16 jaar en ouder met een diagnose van schizofrenie of schizoaffectieve stoornis. Gedurende de studieperiode werden bijna 9.000 patiënten meer dan 15.000 keer opgenomen in het ziekenhuis wegens pneumonie. Opvallend is dat ongeveer 13% van de gehospitaliseerde patiënten binnen 30 dagen overleed.
Risicofactoren: leeftijd, geslacht en antipsychotica
Het risico op pneumonie verdubbelde nagenoeg elke vijf jaar vanaf de leeftijd van 50 jaar. Het risico was significant hoger bij mannen, met name boven de 40 jaar. Een van de meer onverwachte bevindingen was dat antipsychotische polytherapie niet geassocieerd was met een verhoogd pneumonierisico ten opzichte van geen antipsychoticagebruik. Antipsychotische monotherapie daarentegen wél, en dit op een dosisafhankelijke wijze.
Download de PDF en andere bestanden
Hoog-risicomiddelen: quetiapine, clozapine en olanzapine
Bij analyse van specifieke middelen was het pneumonierisico het hoogst bij:
- quetiapine bij doses hoger dan 440 mg
- clozapine bij doses hoger dan 180 mg
- olanzapine bij doses hoger dan 11 mg per dag
De auteurs wijzen erop dat deze middelen alle een hoge anticholinerge belasting hebben. Geen van de klassieke antipsychotica (eerste generatie) was geassocieerd met een verhoogd risico.
Anticholinerge effecten als drijvende kracht achter het pneumonierisico
De bevindingen van deze studie maken duidelijk dat de anticholinerge eigenschappen van antipsychotica het pneumonierisico verhogen via oesofageale dysmotiliteit en dilatatie, alsook via sedatie.
De auteurs merken op dat middelen met anticholinerge effecten doorgaans ook antihistaminerge eigenschappen hebben, waardoor het onduidelijk blijft of antihistaminerge effecten — zoals bijkomende sedatie — een aanvullende bijdrage leveren aan het verhoogde risico.
Download de PDF en andere bestanden
Monotherapie versus polytherapie: verrassende bevindingen
Uit verdere analyse bleek dat hoge-dosis monotherapie — maar niet lage- of middeldosis monotherapie — geassocieerd was met een verhoogd risico.
Daartegenover stond dat polytherapie niet geassocieerd was met een verhoogd risico, ongeacht de totale dosisbelasting. Deze bevindingen lijken op het eerste gezicht opmerkelijk en enigszins contraintuïtief. De auteurs veronderstellen echter dat hoge-dosis monotherapie leidt tot saturatie van specifieke receptoren — in dit geval cholinerge receptoren — terwijl polytherapie vermoedelijk meerdere verschillende receptorsystemen beïnvloedt zonder saturatie te bereiken bij een specifieke receptorgroep, wat mogelijk een lager pneumonierisico met zich meebrengt.
Implicaties voor de klinische praktijk
Wat betekenen deze bevindingen voor de dagelijkse praktijk?
Het lijkt zeker zinvol om bij oudere patiënten — met name mannen — die hogere doses gebruiken van een van de drie meest geïmpliceerde middelen (quetiapine, clozapine of olanzapine) nauwlettender te monitoren op pneumonierisico.
De auteurs suggereren dat het op zijn minst redelijk is om patiënten actief te bevragen over slikproblemen en eventueel een rudimentaire beoordeling hiervan te verrichten tijdens het consult.
Bij patiënten die een hoog-risicoregime volgen en toch pneumonie ontwikkelen, kan het overwegen van een alternatief behandelschema gerechtvaardigd zijn.
Een reflexmatige stopzetting van medicatie die therapeutisch effectief is gebleken in de context van een ongewenste gebeurtenis is echter niet aangewezen.
Een zorgvuldige afweging van de risico’s, voordelen en alternatieven — in overleg met de patiënt en diens naasten — verdient de voorkeur als meer prudente benadering.
Download de PDF en andere bestanden
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia
Jurjen J. Luykx, MD, PhD; Christoph U. Correll, MD; Peter Manu, MD; et al
Importance
Antipsychotic drugs (particularly clozapine) have been associated with pneumonia in observational studies. Despite studies of the associations between antipsychotic use and incident pneumonia, it remains unclear to what degree antipsychotic use is associated with increased risk of pneumonia, whether dose-response associations exist, and what agents are specifically associated with incident pneumonia.
Objective
To estimate pneumonia risk associated with specific antipsychotics and examine whether polytherapy, dosing, and receptor binding properties are associated with pneumonia in patients with schizophrenia.
Design, Setting, and Participants
This cohort study identified patients with schizophrenia or schizoaffective disorder (hereafter, schizophrenia) aged 16 years or older from nationwide Finnish registers from 1972 to 2014. Data on diagnoses, inpatient care, and specialized outpatient care were obtained from the Hospital Discharge Register. Information on outpatient medication dispensing was obtained from the Prescription Register. Study follow-up was from 1996 to 2017. Data were analyzed from November 4, 2022, to December 5, 2023.
Exposures
Use of specific antipsychotic monotherapies; antipsychotics modeled by dosage as low (<0.6 of the World Health Organization defined daily dose [DDD] per day), medium (0.6 to <1.1 DDDs per day), or high dose (≥1.1 DDDs per day); antipsychotic polypharmacy; and antipsychotics categorized according to their anticholinergic burden as low, medium, and high.
Main Outcomes and Measures
The primary outcome was hospitalization for incident pneumonia. Pneumonia risk was analyzed using adjusted, within-individual Cox proportional hazards regression models, with no antipsychotic use as the reference.
Results
The study included 61 889 persons with schizophrenia (mean [SD] age, 46.2 [16.0] years; 31 104 men [50.3%]). During 22 years of follow-up, 8917 patients (14.4%) had 1 or more hospitalizations for pneumonia and 1137 (12.8%) died within 30 days of admission. Compared with no antipsychotic use, any antipsychotic use overall was not associated with pneumonia (adjusted hazard ratio [AHR], 1.12; 95% CI, 0.99-1.26). Monotherapy use was associated with increased pneumonia risk compared with no antipsychotic use (AHR, 1.15 [95% CI, 1.02-1.30]; P = .03) in a dose-dependent manner, but polytherapy use was not. When categorized by anticholinergic burden, only the use of antipsychotics with a high anticholinergic burden was associated with pneumonia (AHR, 1.26 [95% CI, 1.10-1.45]; P < .001). Of specific drugs, high-dose quetiapine (AHR, 1.78 [95% CI, 1.22-2.60]; P = .003), high- and medium-dose clozapine (AHR, 1.44 [95% CI, 1.22-1.71]; P < .001 and AHR, 1.43 [95% CI, 1.18-1.74]; P < .001, respectively), and high-dose olanzapine (AHR, 1.29 [95% CI, 1.05-1.58]; P = .02) were associated with increased pneumonia risk.
Conclusions and Relevance
Results of this cohort study suggest that in patients with schizophrenia, antipsychotic agents associated with pneumonia include not only clozapine (at dosages ≥180 mg/d) but also quetiapine (≥440 mg/d) and olanzapine (≥11 mg/d). Moreover, monotherapy antipsychotics and antipsychotics with high anticholinergic burden are associated with increased pneumonia risk in a dose-dependent manner. These findings call for prevention strategies aimed at patients with schizophrenia requiring high-risk antipsychotics.
Referentie
Luykx, J.; Correll, C.; Manu, P.; Tanskanen, A.; Hasan, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2024;81(10):967–975; 81(10):967.
