Tekstversie
Een nieuwe richtlijn voor antipsychoticumgerelateerde dyslipidemie
Voor deze Quick Take wil ik het vandaag hebben over een praktijkrichtlijn die net op mijn bureau is beland: een klinische praktijkrichtlijn over de farmacologische behandeling van antipsychoticumgerelateerde dyslipidemie, met Carolan en Hynes-Ryan van het St. John of God University Hospital in Dublin, Ierland, als gezamenlijke eerste auteurs. Mijn doel hier is tweeledig: u attent maken op deze dyslipidemierichtlijn voor de huisartsgeneeskunde en de psychiatrie, maar ook de richtlijn plaatsen in de context van de huidige psychiatrische praktijk.
Download de PDF en andere bestanden
Lipidenwaarden blijven vaak onbehandeld
Eerst wat achtergrond. Vrijwel alle antipsychotica worden in verband gebracht met gewichtstoename en met metabole problemen zoals het metabool syndroom. Veel patiënten die met antipsychotica worden behandeld, hebben ook verhoogde cholesterolwaarden die vaak tijdens screening worden ontdekt.
En interessant genoeg — of helaas — blijft de verhoogde lipidenwaarde in veel onderzoeken onbehandeld, in tegenstelling tot pogingen om het diabetesrisico te verlagen met bijvoorbeeld metformine.
Eerste richtlijn voor antipsychoticumgerelateerde dyslipidemie
Waarom is deze richtlijn dan vermeldenswaard? Ze is vermeldenswaard omdat ze een hiaat opvult: het is de eerste klinische praktijkrichtlijn voor de behandeling van antipsychoticumgerelateerde dyslipidemie.
De richtlijn werd ontwikkeld door een grote multidisciplinaire groep met onder meer experts uit de psychiatrie, cardiologie, endocrinologie en farmacologie. Zij beoordeelden de literatuur en vergeleken bestaande cholesterolrichtlijnen, en gebruikten state-of-the-art principes voor richtlijnontwikkeling om deze klinische praktijkrichtlijn op te stellen, met zeven definitieve aanbevelingen plus een zeer overzichtelijk eenpagina-algoritme.
Download de PDF en andere bestanden
Atorvastatine als eerstekeusstatine
De aanbevelingen variëren van drempelwaarden en indicaties voor statines, afgeleid van bestaande algemene cholesterolrichtlijnen, tot wanneer hooggedoseerde omega-3-vetzuursupplementen te gebruiken bij hoge triglyceriden. Ik sla de exacte drempelwaarden over en verwijs u voor die details naar de richtlijn zelf. Ik wil wel benadrukken dat de richtlijn atorvastatine voorstelt als uw eerstekeusstatine, een statine met matige intensiteit en een vrij lange halfwaardetijd, wat de toediening vergemakkelijkt.
Statines voor leeftijden van 10 tot 17 jaar
Laat ik belichten wat werkelijk nieuw is. De richtlijn bevat statineaanbevelingen voor kinderen en adolescenten van 10 tot 17 jaar, een leeftijdsgroep die in richtlijnen doorgaans wordt genegeerd omdat men hen niet als hoogrisico voor cardiovasculaire aandoeningen beschouwt. De gangbare cardiovasculaire risicocalculators werken voor deze leeftijdsgroep zelfs helemaal niet. Dit gaat voorbij aan het feit dat we in dit geval vroegtijdig hoge lipidenwaarden veroorzaken met onze medicatie, en dat de cumulatieve blootstelling aan deze waarden vroege atherogenese in gang zet, wat het cardiovasculaire risico op lange termijn bij onze jonge patiënten verhoogt.
Download de PDF en andere bestanden
De richtlijn in de context van de huidige psychiatrische praktijk
Wat mijn tweede doel betreft, wil ik beginnen met de erkenning dat van een moderne psychiater wordt verwacht dat hij of zij aandacht besteedt aan de lichamelijke gezondheid van patiënten, in de geest van mens sana in corpore sano, een gezonde geest in een gezond lichaam. Veel beroepsorganisaties zijn hier expliciet over.
De American Psychiatric Association heeft bijvoorbeeld een standpuntverklaring waarin duidelijk wordt gesteld dat psychiaters niet alleen zorgverleners op het gebied van geestelijke gezondheid zijn, maar dat zij, dankzij hun opleiding, ook belangrijke spelers zijn als het gaat om het lichamelijk gezond houden van onze patiënten, met name diegenen met ernstige psychiatrische aandoeningen zoals psychotische stoornissen. Ik denk dat de meesten van ons het erover eens zijn dat metabole monitoring bij antipsychotica onze taak is, aangezien wij antipsychotica voorschrijven die gewicht en risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen verhogen — één van de factoren die bijdragen aan de verhoogde mortaliteit bij onze patiënten in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder psychiatrische aandoening.
Weinigen van ons schrijven lipidenverlagende therapie voor
Er lijkt bij de ontwikkelaars van de richtlijn van te worden uitgegaan dat psychiaters of andere voorschrijvers in de geestelijke gezondheidszorg het best toegerust en bereid zouden zijn om deze taak op zich te nemen: het voorschrijven van statines aan patiënten die antipsychotica gebruiken. Laat me hier toch wat tegengas geven.
In mijn programma, het Massachusetts General Hospital Psychosis Clinical and Research Program, hebben we richtlijnconforme monitoring ingevoerd, die wij als onze verantwoordelijkheid beschouwen. Ikzelf en veel van mijn collega’s schrijven zelfs metformine voor om antipsychoticumgerelateerde gewichtstoename af te zwakken en het cardiometabole risico te verminderen bij patiënten die hoogrisico-antipsychotica zoals olanzapine of clozapine gebruiken. Maar zeer weinigen van ons schrijven lipidenverlagende medicatie voor.
Misschien ligt dat aan ons — en ook aan u — en ik wil zeker niet generaliseren vanuit onze zeer specifieke setting hier, een academisch ziekenhuis in een stedelijke omgeving aan de oostkust van de Verenigde Staten. Ik wil dit alleen aankaarten omdat het verscheidene uitdagingen belicht die mij, althans, in de weg staan, maar waar u mogelijk ook mee te maken krijgt.
Voelt u zich op uw gemak bij het behandelen van dyslipidemieën, verder dan het simpelweg voorschrijven van een statine? Het behandelen van dyslipidemieën voelt voor mij enigszins buiten mijn praktijkgebied, ook al zou het voorschrijven van atorvastatine mij niet bijzonder zenuwachtig maken. Maar men zou kunnen stellen dat een meer uitgebreide aanpak aangewezen is, en dat gaat waarschijnlijk mijn mogelijkheden en tijd te boven — en misschien ook de uwe.
Zelfs als u zich op uw gemak zou voelen bij het behandelen van dyslipidemieën, wat is dan de rol van de eerstelijnszorg? Wie is verantwoordelijk voor primaire of secundaire medische preventie? Eén zorg die ik heb, is de diffusie van verantwoordelijkheid, waarbij ook patiënten verward kunnen raken over wie verantwoordelijk is voor welke medicatie.
Download de PDF en andere bestanden
Belangenbehartiging is wellicht de betere hefboom
Tot slot, mijn belangrijkste zorg is de volgende. Elke taak die u op u neemt, heeft opportuniteitskosten, en men zou kunnen stellen dat we ons eigenlijk zouden moeten richten op, bijvoorbeeld, het stoppen met roken.
Ik wil duidelijk maken dat ik niet zeg dat u nooit atorvastatine moet voorschrijven. Ik zou u alleen willen aanraden om niet te beginnen met voorschrijven zonder het grotere plaatje in overweging te nemen — kijk naar het behandelsysteem waarbinnen u werkt, en hoe dit uw voorschrijfgedrag zou ondersteunen.
In sommige landen, zoals het mijne, worden medicolegale overwegingen urgenter wanneer u afwijkt van het gebruikelijke praktijkgebied. Dat kan ook gelden voor het gebruik van statines bij kinderen zonder familiaire hypercholesterolemie, dus enigszins off-label voorschrijven.
In plaats van zelf voor te schrijven, ben ik wellicht het best gepositioneerd om een pleitbezorger te worden voor het verbeteren van de medische zorg voor patiënten met ernstige psychische aandoeningen die antipsychotica krijgen. Antipsychoticumgerelateerde dyslipidemie is misschien wel het volgende terrein dat wacht op mijn leiderschap en initiatief, om ervoor te zorgen dat patiënten eerstelijnszorg krijgen die het bereiken van lipidenstreefwaarden omvat.
Bottom line: een oproep tot actie
Hier is mijn conclusie voor vandaag. Antipsychoticumgeïnduceerde dyslipidemie heeft een beetje in de schaduw gestaan van meer prominente metabole problemen zoals prediabetes en diabetes, maar verdient het om krachtiger te worden aangepakt, gezien de associatie met cardiovasculaire aandoeningen. Dat geldt in het bijzonder voor kinderen en adolescenten, die velen niet als hoogrisico voor verhoogde lipidenwaarden beschouwen en die buiten de boot vallen bij de gangbare cardiovasculaire risicocalculators.
We hebben nu de eerste klinische praktijkrichtlijn ter ondersteuning van clinici in de psychiatrie en de huisartsgeneeskunde die eerstelijnsbehandeling voor antipsychoticumgerelateerde dyslipidemie willen starten, inclusief bij jongere patiënten. De richtlijn is in principe eenvoudig, maar wie in uw setting deze zal implementeren, wordt bepaald door uw zorgsysteem, uw middelen en, niet in de laatste plaats, hoe taken worden verdeeld.
In die zin zie ik deze richtlijn eerder als een oproep tot actie om de medische zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen in bredere zin te verbeteren, hier geïllustreerd met het voorschrijven van statines voor verhoogde cholesterolwaarden. Dat vraagt om uw leiderschap en een systeembenadering — niet eenvoudigweg dat u zelf atorvastatine begint voor te schrijven, tenzij dit natuurlijk zinvol is gezien uw opleiding en uw specifieke behandelsetting en omstandigheden.
Download de PDF en andere bestanden
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia
Aoife Carolan; Caroline Hynes-Ryan; Rita Bourke, et al
Background
People taking antipsychotic medicines and those with severe mental illness experience elevated cardiovascular risk compared to the general population which is not adequately addressed by existing guidelines. Increases in lipid levels can occur soon after starting antipsychotics but often go untreated. Cumulative exposure to dyslipidemia from childhood, through young adulthood, facilitates atherogenesis. Regression of early lesions is possible; however, plaque progression can be irreversible, leading to sustained long-term cardiovascular risk. Although lipid-lowering therapies are effective at lowering cardiovascular risk, they are underutilized in this population. We have thus developed a clinical practice guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia.
Study Design
Using GRADE-ADOLOPMENT methodology, an international, multidisciplinary panel including experts-by-experience, developed a guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia. Literature was reviewed to answer key health questions. Patient important outcomes were identified. An evidence-to-decision framework informed the strength of recommendations and external reviews evaluated the rigor of the methods.
Study Results
Seven recommendations were developed on how and when to initiate lipid-lowering therapy based on specific criteria including established cardiovascular disease/high-risk conditions, cardiovascular risk assessment, or lipid parameter thresholds. A guideline algorithm illustrates the recommendations alongside supporting prescribing information.
Conclusions
This is the first clinical practice guideline for the management of antipsychotic-related dyslipidemia. The inclusion of recommendations for individuals aged 10 years and over represents a significant development. Implementation will be supported by shared decision-making resources including information videos and decision-aids.
Referentie
Carolan, A.; Hynes-Ryan, C.; Bourke, R.; Columb, D.; Cullen, W.; deFerranti, S. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia. Schizophr Bull; 52(4).
