Tekstversie
Risico op terugval na het stoppen van antipsychotica tijdens de zwangerschap
Bij het bespreken van medicatie met een patiënte die zwanger is of een zwangerschap overweegt, vormt een afweging van risico versus risico een essentieel onderdeel van het consult. Hierbij worden de risico’s van foetale blootstelling aan een geneesmiddel afgewogen tegen de risico’s voor de maternale geestelijke gezondheid als het geneesmiddel wordt gestopt of nooit wordt gestart.
Toch is er verrassend weinig gepubliceerd dat het risico op recidief van psychotische en bipolaire stoornissen karakteriseert na het stoppen van antipsychotica tijdens de zwangerschap. Hoe kunnen we dan zinvol advies geven? Een recente cohortstudie, gepubliceerd in JAMA Network Open, analyseerde tientallen jaren aan nationale geboorteregistergegevens uit Denemarken en Zweden om inzicht te bieden — en eindelijk enkele concrete cijfers — voor dit klinische gesprek.
Download de PDF en andere bestanden
Deens en Zweeds registercohort
De auteurs van deze studie stelden zich tot doel de risico’s van het stoppen van antipsychotica te beoordelen aan de hand van gegevens van duizenden vrouwen in Denemarken en Zweden bij wie een bipolaire stoornis of een primaire psychotische stoornis was vastgesteld.
De vrouwen hadden hun antipsychoticabehandeling gestopt, hetzij vóór de conceptie, hetzij tijdens de zwangerschap, en ze werden in gelijk aantal gematcht met een controlegroep van vrouwen die hun antipsychoticum bleven gebruiken. Voor elke groep werd als uitkomst ernstige psychiatrische terugval beoordeeld, gedefinieerd als klinische behandeling voor een psychiatrische stoornis tijdens de zwangerschap en tot drie maanden postpartum.
Meer dan 80% stopte met het antipsychoticum
Hun eerste belangrijke bevinding was dat de percentages waarmee werd gestopt met antipsychotica extreem hoog waren: meer dan 80% van het cohort. Dit gold in beide landen en voor zowel primaire psychotische als bipolaire stoornissen. Sterker nog, het stoppen was zo wijdverspreid dat het de statistische power van de studie beïnvloedde en het vermogen van de auteurs om sommige van de beoogde analyses uit te voeren.
Hieruit blijkt dus duidelijk dat zorgen over foetale blootstelling historisch gezien de overhand hebben gehad in deze afwegingen van risico versus risico. De percentages van voortzetting waren opmerkelijk hoger bij vrouwen die tussen 2016 en 2022 bevielen. Dat is voor mij logisch, want tegen die tijd was er veel meer geruststellend bewijs gepubliceerd dat erop wees dat blootstelling aan antipsychotica in utero naar verwachting geen verhoogd risico op congenitale afwijkingen met zich meebrengt.
Download de PDF en andere bestanden
Stoppen verhoogde het risico op terugval bij psychose
De belangrijkste conclusie van hun analyse was dat bij vrouwen met primaire psychotische stoornissen het stoppen van antipsychotica tijdens de zwangerschap geassocieerd was met een 60% verhoogd risico op ernstige psychiatrische terugval tijdens de zwangerschap of de eerste drie maanden postpartum. Het stoppen van antipsychotica vóór de conceptie was geassocieerd met een 24% verhoogd risico op ernstige psychiatrische terugval.
Bij vrouwen met een bipolaire stoornis was het stoppen niet geassocieerd met veranderingen in het risico op terugval, noch vóór de conceptie, noch tijdens de zwangerschap. De power was echter beperkt door de kleine steekproefomvang.
Vroeg adviseren en motivaties verkennen
Wat moeten we nu met deze informatie doen, en hoe zal dit onze manier van adviseren aan patiënten veranderen? Zo zou ik deze bevindingen praktisch benaderen.
Allereerst is het belangrijk om te onthouden dat de helft van alle zwangerschappen ongepland is. Het hoge percentage van stoppen in de studie onderstreept het belang van de timing van het counselingsgesprek. Al vroeg in de behandeling moeten we patiënten vragen wat ze zouden willen doen als ze zwanger zouden worden, om abrupt zelf stoppen op een later moment te voorkomen.
Maar de overgrote meerderheid van de vrouwen in de studie stopte zelfs al vóór de conceptie. Antipsychotica en hyperprolactinemie kunnen het moeilijker maken om zwanger te worden, dus het is mogelijk dat dit fenomeen deels te wijten is aan vruchtbaarheidszorgen in plaats van zorgen over teratogeniciteit. Dit verdient aandacht, want het begrijpen van de motivaties van een patiënte om te stoppen is essentieel om haar zorgen aan te pakken en een relevant behandelplan op te stellen.
Download de PDF en andere bestanden
Klinische scenario’s
Laten we nu enkele verschillende klinische scenario’s doorlopen op basis van de gegevens uit deze studie. Welke zwangere patiënten met psychotische of bipolaire stoornissen moet worden geadviseerd om antipsychotica tijdens de gehele zwangerschap voort te zetten? En bij wie zou het redelijk kunnen zijn om vóór de conceptie te proberen te stoppen?
Zwangere patiënte met een psychotische stoornis
Voor de patiënte die al zwanger is, denk ik dat de studie een sterk argument biedt tegen het stoppen van antipsychotica tijdens de zwangerschap bij vrouwen met primaire psychotische stoornissen. Hoewel de studie alleen kon beoordelen dat klinische opnames toenemen als de medicatie wordt gestopt, kunnen we redelijkerwijs aannemen dat het percentage minder ernstige decompensaties van de geestelijke gezondheid waarschijnlijk ook toeneemt. Deze recidieven kunnen zeer invaliderend en belastend zijn, zelfs als ze nooit voldoen aan de criteria voor psychiatrische opname.
Een ander belangrijk punt is dat het stoppen tijdens de zwangerschap niet alleen geassocieerd is met een hoger risico op ernstige terugval, maar dat foetale blootstelling ook al heeft plaatsgevonden. Het stoppen van het antipsychoticum tijdens de zwangerschap brengt dus een zeer duidelijk risico voor de maternale geestelijke gezondheid met zich mee, tegenover een veel minder duidelijk voordeel voor de foetus.
Ik probeer vrouwen ook te helpen begrijpen wat de gegevens daadwerkelijk laten zien over de risico’s van foetale blootstelling, zodat ze een beter geïnformeerde beslissing kunnen nemen over hun behandelregime. Ik benadruk dat:
- Tweede-generatie-antipsychotica niet consistent een verhoogd risico op congenitale afwijkingen hebben aangetoond, hoewel sommige middelen in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes
- Alle antipsychotica geassocieerd zijn met een verhoogd risico op abnormale onwillekeurige spierbewegingen bij de pasgeborene na de bevalling, die, indien ze optreden, meestal zelflimiterend zijn
De patiënte en ik reflecteren ook samen op haar eerdere ervaringen met ernstige ziekte. We vergelijken de potentiële risico’s van blootstelling aan medicatie met de potentiële risico’s voor de foetus van het soort gedrag dat zij in het verleden vertoonde wanneer ze symptomatisch was.
Patiënte met een psychotische stoornis vóór de conceptie
Als een vrouw met een primaire psychotische stoornis nog niet zwanger is, zou ik haar adviseren dat haar risico op ernstige terugval nog steeds verhoogd is, en dat de studie niet zo mag worden geïnterpreteerd dat degenen zonder ernstige terugval verder goed en op hun uitgangsniveau waren. Als haar belangrijkste motivatie om te stoppen is om haar vruchtbaarheid te verbeteren, bespreek ik met haar het herstarten van de medicatie zodra ze zwanger is.
Patiënte die vastbesloten is te stoppen
Voor elke patiënte die er uiteindelijk sterk van overtuigd is dat ze haar antipsychoticum voor de duur van haar zwangerschap wil stoppen, zou ik zeer nauwlettende monitoring aanbevelen. Ik zou ook toestemming vragen om informatie uit te wisselen, zodat ik kan communiceren met mensen in haar directe omgeving voor het geval psychose terugkeert en het ziektebesef aantast.
Eén ding dat ik aanbeveel, is om patiënten, wanneer ze stabiel zijn, te vragen wat hun eerste presenterende symptomen doorgaans zijn tijdens een recidief. Wanneer ik vervolgens contact heb met de rest van hun zorgteam, zoals hun gynaecoloog, benadruk ik die symptomen als belangrijke aandachtspunten om naar te vragen bij elk contactmoment.
Ik zou ook van tevoren met de patiënte bespreken wat haar drempel zou zijn om de medicatie opnieuw te starten als haar stemming zou beginnen te veranderen. En ik zou haar openheid beoordelen ten aanzien van elektroconvulsietherapie (ECT) als niet-farmacologische behandeloptie tijdens de zwangerschap. Als ze bij de bevalling nog steeds stabiel is, zouden we bespreken om de medicatie postpartum opnieuw te starten.
Patiënte met een bipolaire stoornis
Waar de gegevens hier wat minder duidelijk zijn, is bij een bipolaire stoornis. Eerdere studies toonden een zeer duidelijk verhoogd risico op decompensatie van de maternale geestelijke gezondheid aan wanneer lithium werd gestopt vanwege de zwangerschap. Deze studie vond daarentegen geen vergelijkbaar overtuigend bewijs dat het stoppen van een antipsychoticum geassocieerd was met ernstige terugval.
Ik zou echter niet overhaast overgaan tot het stoppen van het antipsychoticum van uw patiënte of het afschrijven als ondoeltreffend, om twee redenen:
- De meeste vrouwen met een bipolaire stoornis die stopten met antipsychotica gebruikten ook een andere stemmingsstabilisator, zoals lithium of lamotrigine. De bevindingen weerspiegelen dus niet noodzakelijk het risico van het stoppen van antipsychoticum-monotherapie.
- De meeste recidieven van een bipolaire stoornis tijdens de zwangerschap zijn depressieve episodes, die minder vaak leiden tot ziekenhuisopname. Deze specifieke studie kon niet alle relevante klinische uitkomsten vastleggen die we zouden willen kennen, die gepaard kunnen gaan met hoge morbiditeit en meer negatieve maternale en neonatale uitkomsten.
Dat gezegd hebbende, is mijn conclusie de volgende: als uw patiënte nog niet zwanger is, euthym is en naast het antipsychoticum een stemmingsstabilisator zoals lamotrigine of lithium gebruikt, biedt deze studie ondersteuning dat het redelijk kan zijn om te proberen het antipsychoticum vóór de conceptie te stoppen om polyfarmacie te minimaliseren.
Geïndividualiseerde beslissingen, meer gegevens nodig
Ik sluit af met te zeggen dat deze gesprekken uiteindelijk altijd afgestemd zullen moeten worden op de behoeften, prioriteiten en klinische voorgeschiedenis van elke individuele patiënte. Het is geweldig om te zien dat er meer gegevens beschikbaar komen die patiënten kunnen helpen om geïnformeerde beslissingen te nemen over het beheer van hun geestelijke gezondheid. Hopelijk zien we in de toekomst meer studies die extra duidelijkheid bieden over klinische overwegingen bij het gebruik van antipsychotica tijdens de zwangerschap.
Download de PDF en andere bestanden
Abstract
Samenvatting van het oorspronkelijke artikel, weergegeven in het Engels.
Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation
Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al
Importance
Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.
Objectives
To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.
Design, Setting, and Participants
This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.
Exposure
The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.
Main Outcomes and Measures
The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.
Results
A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.
Conclusions and Relevance
In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.
Referentie
Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.
